Deficiencia de B12 y Deterioro Cognitivo: Estrategias de Optimización de la Homocisteína

Vitaminas.

Las vitaminas son fitoquímicos que hemos consumido durante nuestra evolución de tal manera que han llegado a ser tan importantes para la supervivencia como el azúcar u otros macronutrientes. Vita significa vida.

Sólo hay dos vitaminas que no produzcan las plantas. Una es la vitamina D, que producimos nosotros mismos durante la exposición a la luz solar, y la otra sería la vitamina B12. Si eres vegano, sólo tendrás que suplementarte con estas dos vitaminas.

A la gente le resulta fácil entender cómo un cambio en nuestro estilo de vida ha provocado la constante e imperante deficiencia de vitamina D en la mayoría de la población. Nos hemos alejado del clima soleado de África, donde hemos evolucionado durante 50 millones de años, y ahora estamos en el clima frío del hemisferio norte, sin luz solar, y vivimos en interiores y vestimos telas para protegernos del frío. Como resultado, no tenemos niveles adecuados de vitamina D la mayor parte del año y necesitamos suplementarla. Dependiendo de su peso y de la exposición al sol, debe tomar entre 4000 y 5000 U.I. Puede tomar demasiada vitamina D, el nivel máximo tolerable es de 100.000 U.I. al día, pero tomar más de 5000 tendrá pocos beneficios para la salud en general y puede reducir los niveles de vitamina A.

Vitamina B12.

Sin embargo, ¿qué ocurre con la vitamina B12?

Siempre recibo alguna pregunta al respecto. La lógica es que si estamos evolutivamente adaptados a ser herbívoros, ¿cómo es que no hay B12 en los alimentos vegetales y sólo en los productos animales?

La respuesta es sencilla. No son los animales ni las plantas los que producen esta vitamina, sino un tipo específico de bacterias.

Tenemos ese tipo de bacteria en nuestro colon y tenemos la producción de B12 pero hay un problema que hace que la B12 sea una vitamina para nosotros. La B12 se produce por debajo del íleon (donde se absorbe la B12), por lo que no está disponible para su absorción. Producimos B12 pero es excretada en lugar de ser absorbida. En términos evolutivos, el problema no es una dieta vegana, sino un aumento del saneamiento. En condiciones normales, beberíamos agua contaminada y no podríamos lavarnos las manos. Los chimpancés, por ejemplo, se tocan las heces y después comen fruta con la misma mano. Esto les permite obtener B12 en sus dietas de alimentos vegetales. Nosotros ya no hacemos eso y tenemos saneamiento, por lo que no obtenemos suficiente cantidad de esa vitamina. Tampoco contraemos el cólera.

La deficiencia de B12 en los veganos no es consecuencia de una dieta evolutivamente incongruente, sino de un entorno evolutivamente incongruente con el agua limpia.

Deficiencia de vitamina B12.

En un par de estudios realizados sobre el tema de la vitamina B12, alrededor de la mitad de los veganos presentaban carencias graves y alrededor del 20% carecían de ella. Esto se debe a que no toman suplementos de B12. Si eres vegano tienes que tomar B12. Incluso los vegetarianos sólo tienen un 76% suficiente (Gilsing et al., 2010).

La B12 es una vitamina importante para muchas funciones del organismo, principalmente para el funcionamiento de los nervios y el cerebro y la producción de glóbulos rojos. Su carencia puede causar anemia y, en la mayoría de los casos, no se trata de una deficiencia de hierro como piensan la mayoría de los veganos. Además, evitará el deterioro cognitivo. En personas de 70 años, aproximadamente 1 de cada 5 sufre deterioro cognitivo sin demencia, que progresará hasta el 12% de demencia total y muerte. El deterioro cognitivo es una pérdida de células cerebrales debida al envejecimiento. Hasta cierto punto, es normal. No es una cura completa para la enfermedad de Alzheimer, pero es una forma de prevención.

Deficiencia de vitamina B12 y deterioro cognitivo.

La vitamina B12 es importante para regular los niveles de homocisteína en el cerebro.

En los enfermos de Alzheimer, el nivel de homocisteína es extremadamente alto. Esta sustancia es tan perjudicial que en las autopsias de las personas que tienen un raro defecto genético que causa altos niveles de homocisteína, se demostró que convertirá el tejido cerebral en papilla. Incluso sin este defecto genético, si hay una deficiencia de nutrientes, el cuerpo no será capaz de regular a la baja los niveles de homocisteína, lo que provocará daños cerebrales a largo plazo. Esta no es la causa del Alzheimer por sí sola, pero aumentará el deterioro cognitivo en el proceso normal de envejecimiento y tener valores por encima de 14 duplicará el riesgo de Alzheimer. Con el tiempo la pérdida de cerebro se produce en todo el mundo, pero en los pacientes de Alzheimer tiene un ritmo rápido y acelerado y la lógica es que si ralentizamos la pérdida de cerebro, disminuiremos el riesgo de Alzheimer.

Hay tres vitaminas que regulan los niveles de homocisteína: la B12, el folato y la B6. En este estudio (Smith y otros, 2010) la tasa de atrofia en sujetos que tenían homocisteína por encima de 13 µmol/L fue un 53% menor en el grupo de tratamiento activo que recibió altas dosis de B12, ácido fólico y B6. En este estudio sobre el Alzheimer, los investigadores concluyeron que la suplementación con vitaminas del grupo B reducía la atrofia cerebral en 7 veces en regiones específicas atacadas por el Alzheimer, incluido el lóbulo temporal medio. (Douaud y otros, 2010). Suplementaron a los sujetos con 800 mg de ácido fólico y esto no es beneficioso porque el ácido fólico no es folato. Las plantas tienen folato y nosotros usamos folato pero los suplementos tienen ácido fólico. El hígado humano, a diferencia de las ratas, tiene la capacidad de convertir el ácido fólico en folato, pero sólo 400 mg al día. Tomar más que eso es inútil.

La mayoría de los individuos que no son veganos obtienen suficiente B12 y B6 pero no suficiente folato. Por el contrario, la mayoría de los veganos obtienen más folato pero no tienen B12 si no se suplementan. En este estudio y en otros, la mayoría de las personas que siguen una dieta carnívora tienen niveles de homocisteína de alrededor de 11 porque no consumen suficiente folato, que se encuentra principalmente en las verduras de hoja verde y las judías. En Estados Unidos, más del 96% de las personas no consumen ni siquiera la cantidad mínima recomendada de verduras de hoja verde y judías, por lo que tienen un nivel de homocisteína de 11 µmol/L.

Una razón más es la fibra. Las bacterias probióticas del intestino que se alimentan de fibra tienen la capacidad de producir folato en el colon. Por cada gramo de fibra el 2 por ciento de folato, RDA es producido por las bacterias. Si comes un mínimo de 30 gramos de fibra recomendada por la CDR tendrás un 60 por ciento de folato producido por tu propio microbioma sano. Además, cuando comemos productos animales tenemos un aumento de metionina y esto es en realidad una sustancia que crea homocisteína en el cuerpo en primer lugar. La metionina proviene principalmente de la proteína animal. Es un aminoácido esencial en los seres humanos y la homocisteína es un subproducto del metabolismo de la metionina. A dieta rica en proteínas, especialmente una dieta de proteínas completas de alta calidad, es responsable del aumento de los niveles de homocisteína en el cerebro, lo que provoca daños cerebrales. Si pones a la gente en una dieta vegana su nivel de homocisteína bajará a 9 en dos semanas sin ningún suplemento pero cuando miramos a los veganos a largo plazo sus niveles de homocisteína son horrendos. En este estudio (Obersby et al., 2013) los veganos tenían niveles de homocisteína de 16,41 y los vegetarianos de 13,91, y los omnívoros 11,03. Esto se debe a que no tomaron suplementos de B12. Es una vitamina de la que carecen y que pone a los veganos en una situación realmente mala teniendo en cuenta la atrofia cerebral. Sin embargo, si los veganos se suplementan con B12 pueden aprovechar todos los beneficios de su dieta, y entonces sus niveles de homocisteína caerán por debajo de 5. Si usted no come suficiente fibra y tiene un alto consumo de proteínas o, en otras palabras, usted está comiendo un dieta americana estándar tendrás que aumentar el consumo de folato. Es una de las deficiencias más prevalentes, especialmente en personas que también padecen toxoplasmosis. Alrededor de 50 millones de personas en EE.UU. la padecen. La toxoplasmosis se considera una de las principales causas de muerte atribuidas a enfermedades transmitidas por los alimentos en Estados Unidos. Este parásito succiona activamente el folato de las células cerebrales, lo que provoca un deterioro cognitivo.

El nivel elevado de homocisteína no es algo con lo que la mayoría de la gente esté familiarizada o realice pruebas activas para detectarlo. Sin embargo, es una afección mortal que si no se corrige inmediatamente puede convertirse en una enfermedad crónica y grave con consecuencias permanentes. Los niveles altos de homocisteína son una de esas condiciones creadas por la deficiencia de nutrientes que será subclínica hasta que no lo es. Y cuando aparecen los primeros síntomas ya es demasiado tarde. El daño ya está hecho. Usted no quiere esto especialmente porque es una de las deficiencias de nutrientes que se pueden prevenir fácilmente. Utilizaré un par de casos como ejemplo de la práctica clínica.

Casos de la práctica clínica.

En este caso, un hombre de 57 años que había seguido una dieta vegana durante 13 años sufría hipotrofia y debilidad muscular y era incapaz de caminar. Tenía una paraplejia completa (parálisis que afecta principalmente a las piernas) con vejiga e intestino neurogénicos. (pérdida de la sensación de que el intestino está lleno y pérdida del control de la vejiga y los intestinos) e hiperreflexia (fasciculaciones y tendencias espásticas, que indican enfermedad de las neuronas motoras superiores). La resonancia magnética de la columna cervical y dorsal mostró una degeneración mixta esclerótica de la médula espinal. (Brocadello y otros, 2007) La deficiencia crónica de B12 en este caso, él no era consciente del papel de la homocisteína en la degradación de las neuronas y no tomó suplementos de B12 creó una discapacidad en toda regla. No era ben capaz de caminar ni de ir al baño. Un suplemento de cobalamina para un año cuesta unos 12 dólares.

Se inició terapia con cobalamina. A pesar de recibir terapia rehabilitadora, adquirió hipertonía espástica, mientras que la parestesia (sensación de quemazón o pinchazos que suele sentirse en manos, brazos, piernas o pies) sólo mejoró ligeramente. El análisis hematológico y los niveles plasmáticos de vitamina B12 eran normales seis meses después. A pesar de los avances en resonancia magnética, la paraplejia espástica del paciente persistía un año después, y seguía sin poder caminar.

Este podría ser un caso extremo pero en cualquier caso, los niveles altos de homocisteína hacen daño. No importa si eres vegano o no, en la mayoría de los casos, en la mayoría de la población los niveles de homocisteína son muy altos y es una enfermedad por deficiencia de nutrientes con graves consecuencias que causará daños irreversibles porque una vez que las neuronas están muertas, están muertas para siempre. Lo único que debemos hacer es tratar de prevenir el daño en primer lugar o en este caso tener una intervención suplementaria. Si usted está comiendo la dieta americana estándar lo más probable es que tenga una ingesta inadecuada de folato y si usted es vegano tiene que tomar suplementos de B12.

La degeneración combinada subaguda de la médula espinal es una complicación neurológica de la carencia de vitamina B12 (Qudsiya y otros, 2023). Este hombre sufrió una discapacidad, pero no es un caso único. En este caso, los vegetarianos tienen una enfermedad que lleva su nombre, mielopatía vegetariana. Mielopatía significa degeneración de la médula espinal debido a la desmielinización (daño en la cubierta protectora (vaina de mielina) que rodea las fibras nerviosas del cerebro, los nervios que van a los ojos (nervios ópticos) y la médula espinal).

En este caso (Takahashi et al., 2006) una mujer vegetariana de 49 años experimentó parestesias. Las manos y los dedos de los pies mostraban una menor sensación de posición, pero el resto de sus sistemas sensoriales y motores parecían funcionar con normalidad. Las piernas presentaban hiperreflexia. Había anemia macrocítica y un nivel bajo de vitamina B12 en la sangre (123 pg/ml). La mayoría de las parestesias de las manos y los dedos de los pies persistían a pesar de tres meses de tratamiento con cianocobalamina. Una segunda resonancia magnética reveló lesiones disminuidas pero aún presentes.

Metabolismo de la creatina y de la homocistina.

Si conseguimos que nuestro nivel de homocisteína se sitúe en el rango normal, la triste verdad es que seguirá causando cierto daño, y esto es sólo un proceso normal del envejecimiento. Si aún queremos ralentizar este deterioro cognitivo normal podríamos tener una más disponible estrategia sobre nutrición y optimización adicional con vitaminas.

Existe una correlación que durante algún tiempo no se comprendió del todo. Los niveles de homocisteína eran, por término medio, más elevados en los hombres. No era mucho, medio punto más, pero estaba presente. Dado que los niveles altos de homocisteína están relacionados con las enfermedades cardiovasculares y con el deterioro cognitivo, éste podría ser uno de los factores, además de los niveles bajos de estrógeno en los hombres, que aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Los estrógenos son cardioprotectores y neuroprotectores. La "diferencia de género" en los niveles de homocisteína se explica finalmente por la masa muscular. Por término medio, las mujeres tienen menos masa muscular que los hombres. Como tienen menos músculos, las mujeres tienen que producir menos creatina. Es posible que oiga hablar de la creatina como suplemento para el culturismo o el deporte en general.

El problema con la creatina es que cuando nuestro cuerpo la produce, también se crea homocisteína como subproducto.

La teoría dice que si usted toma creatina suplementaria externa va a regular a la baja la producción interna y como un subproducto cortar la producción de homocisteína también.

En este sentido, la suplementación con creatina puede representar una estrategia práctica para bajar los niveles de homocisteína al rango normal, al margen de otros beneficios suplementarios que pueda tener la creatina como suplemento. O podría ser un suplemento de longevidad si los estudios demuestran que podríamos bajar nuestros niveles de homocisteína por debajo de lo normal si corregimos las deficiencias de B12 y folato. La creatina también tiene otros beneficios y es uno de los suplementos más utilizados en nutrición deportiva hasta la fecha.

Esto se puso a prueba y los resultados fueron dispares.

Los resultados fueron contradictorios. Hubo estudios que muestran que la creatina suplementaria regula a la baja la producción de homocisteína, pero también hubo estudios que no mostraron nada. También hubo diferentes efectos de la creatina en diferentes individuos dentro de los propios estudios. Podemos ver promedios que no mostraron nada o que mostraron reducción pero los resultados variaron entre individuos aún más de lo que los promedios han mostrado. Y esto es o era de esperar porque lo mismo ocurre en la nutrición deportiva también. Si quieres empezar a levantar peso por ejemplo y nunca has tomado creatina puede que te sorprenda descubrir que puede que no te haga nada. Y podría sorprenderse si su compañero de entrenamiento experimenta beneficios sustanciales. Es lo que se conoce como "falta de respuesta" en la comunidad culturista. En realidad, la mayoría de los levantadores no obtienen ningún beneficio o sólo beneficios marginales de la suplementación adicional con creatina. Se trata de un problema muy conocido que experimentan muchas personas que van al gimnasio por primera vez o que no están familiarizadas con la publicidad engañosa de los suplementos cuando tienen expectativas excesivas sobre los beneficios de los suplementos. Exactamente lo mismo se encontró en los experimentos con homocisteína.

La razón es que las personas tienen dietas diferentes. Y algunas personas ya están "suplementando" creatina en la carne que comen. Cuanta más carne consumas, más creatina también.

Cuando se empieza a tomar suplementos de creatina hay una fase de carga. El protocolo normal de suplementación es tomar 20 gramos durante las dos primeras semanas para alcanzar la saturación y luego pasar a la fase de mantenimiento. Pero si ya consumes más creatina de lo normal, que es cero en términos de evolución humana, es posible que ya hayas alcanzado cierto nivel de saturación.

Los científicos son conscientes de ello, por lo que en una escala de población que ya está cargada de creatina de todos los productos de origen animal que la gente en la dieta americana estándar ya están comiendo toda la sugerencia de que tomar suplementos de creatina reduciría la homocisteína se puso en duda.

Pero todos esos estudios se hicieron en no veganos. Si desea reducir el consumo de carne, el suplemento de creatina podría ser beneficioso. Necesitamos estudios sobre personas que consumen poca creatina en la dieta. Las personas que siguen dietas estrictamente vegetales producen toda su creatina a partir de cero, por lo que pueden ser más sensibles a la creatina dietética añadida.

En este estudio (Van Bavel y otros, 2019) observan a personas que sólo comen dietas basadas en plantas y que al mismo tiempo no suplementan sus dietas con vitamina B12.

Su nivel de homocisteína era, como era de esperar, mucho peor que cualquier otro grupo. Los peores niveles imaginables. En algunos sujetos era incluso superior a 50. Los niveles normales o que se consideran normales están en torno a 10. Este número sigue siendo alto y mucho peor que el nivel realmente óptimo y creará deterioro cognitivo. No tanto como 50, eso es simplemente terrible.

Empezaron con creatina sin suplementos de B12. Sólo creatina. Sus niveles no bajaron hasta un nivel normal alrededor de 10. Esto es solo suplemento de creatina. B12 adicional traerá este nivel mucho más bajo. No pude encontrar ningún estudio y esta es una sugerencia para las personas que quieren hacer su tesis doctoral para encontrar veganos que no suplementan B12 y luego ponerlos en ambos B12 y creatina.  Esto podría ser importante en casos de homocisteína elevada en personas que sí toman B12. En algunos casos, incluso después de la suplementación, hay personas que tienen niveles elevados de homocisteína por alguna razón aún no identificada, es decir, por encima de 10, a pesar de tomar suplementos de B12 y tener niveles adecuados de folato. En este caso y en general, aconsejo que todos los que comen a base de plantas tomen suplementos adicionales de creatina para reducir la homocisteína tanto como sea físicamente posible como estrategia para la longevidad. Prevenir el deterioro cognitivo es una de las estrategias de longevidad que en este caso no es cara en absoluto. La creatina es básicamente gratis. Suplemento baratísimo.

Una cosa a tener en cuenta es que podría darle hinchazón, o "bomba". No se trata de agua subcutánea, pero la creatina elevada también atraerá agua. La gente en el gimnasio lo llama "pump" pero es sólo retención de agua adicional. Y esto es en los casos en que se alcanza el nivel de saturación corporal completa. Por ejemplo, un estudio de 13 atletas observó que la suplementación con 0,01 gramos por libra (0,3 gramos por kg) de peso corporal por día durante 7 días condujo a un aumento significativo en el agua corporal total de 2,3 libras (1 kg) (Deminice et al., 2016).

No sé si esto es óptimo. No he investigado en detalle los estudios sobre la hinchazón por creatina. Podría ser un problema si tienes un exceso de sodio en tu dieta y no tienes niveles adecuados de potasio, que es lo que todos tenemos.

La razón por la que la creatina te da un bombeo es que la creatina es una molécula hidrofílica, lo que significa que atrae agua y aumenta el contenido total de agua corporal cuando se toma, pero no parece causar una alteración de la distribución de fluidos. No crea deshidratación (Powers y otros, 2003).

Actualmente no se dispone de datos sobre la posible producción de aminas heterocíclicas con la suplementación de creatina (La Carne cocida - El Mutágeno en un Bocado, Aminas Heterocíclicas Exposición).

Si quieres suplementarte con creatina adicional alcanzarás la saturación corporal completa en un momento dado. El exceso se almacena, por lo que puede tardar un par de meses, pero alcanzará la saturación. La dosis suplementaria normal para la reducción de la homocisteína es de uno a dos gramos diarios. Las personas que comen una dieta americana estándar recibirán de 0,5 a 1 gramo. Esa era la cantidad, alrededor de un gramo que los no vegetarianos evitan hacer sólo por comer carne. Un gramo al día en el estudio borró las diferencias en la concentración de creatina muscular.

Debido a que la creatina se metaboliza a través de los riñones, si usted tiene problemas renales debe consultar a su médico, pero en estos casos, las dosis de alrededor de 20 gramos por día han demostrado crear un estrés leve. Cualquier otro efecto secundario además de la retención de agua y el estrés renal leve con sobredosis no se han reportado. La creatina es la molécula más investigada en toda la nutrición deportiva. Millones de personas la utilizan a diario. Incluso si muestra algunos efectos secundarios tenemos que entender que no hay alternativas reales para la gestión de la homocisteína y la homocisteína es una neurotoxina pura. También contribuye a las enfermedades cardiovasculares y al riesgo de derrame cerebral. La razón por la que los veganos tienen el mismo riesgo de derrame cerebral, si no incluso mayor, que el resto de la población es debido a los altos niveles de homocisteína. La mayoría de los veganos no toman suplementos por la razón que sea y esto es un gran error. Si usted está en la dieta basada en plantas por razones filosóficas tenga en cuenta que nuestros antepasados homínidos han lamido sus heces cada vez que tocan su boca o poner algo de comida en la boca con las manos. Las enfermedades mataban a la mayoría de la gente en nuestro entorno natural y la media de vida era de veintitantos años.

Mi recomendación es tomar su B12. Además, los beneficios de riesgo aquí van a favor de la creatina como un suplemento de longevidad. También podría ayudarle a hacer ejercicio.

Si en tu dieta predomina la carne no lo necesitas. En estos casos, mi recomendación es bajar tus productos animales y procesar alimentos consumo tanto como pasablemente pueda y empezar a suplementarse con él. Al menos, aumente el folato en la dieta. Dosis de hasta 3 gramos de creatina al día en un periodo prolongado han demostrado ser seguras. Es un suplemento muy barato, al igual que cualquier forma de cobalamina suplementaria, pero mi sugerencia es que se adhieran a las marcas de calidad. En la mayoría de los estudios de muestras de creatina fabricadas por diferentes empresas alrededor de la mitad siempre tienen algunas impurezas. No es alarmante, pero la mitad de las muestras superan el nivel máximo recomendado por la FDA para al menos un contaminante.

Además, no es necesario tomarla todos los días. Yo personalmente sólo por razones de conveniencia tomo creatina con algunos otros suplementos dos veces a la semana de cinco a siete gramos (una cucharadita) cada vez, de 10 a 15 gramos por semana en total.

Conclusión:

• Sólo hay dos vitaminas que no producen las plantas.
• No son los animales ni las plantas los que producen vitamina B12, sino un tipo específico de bacterias.
• La deficiencia de vitamina B12 en los veganos no es consecuencia de una dieta evolutivamente incongruente, sino de un entorno evolutivamente incongruente con agua limpia.
• La carencia grave de vitamina B12 afecta a cerca de la mitad de los veganos y el 20% está completamente agotada.
• Si eres vegano tienes que tomar B12.
• Los vegetarianos sólo alcanzan el 76%.
• La vitamina B12 es importante para regular los niveles de homocisteína en el cerebro.
• En los enfermos de Alzheimer, el nivel de homocisteína es extremadamente alto.
• Tres vitaminas regulan los niveles de homocisteína: la B12, el folato y la B6.
• La mayoría de los individuos que no son veganos obtienen suficiente B12 y B6 pero no suficiente folato.
• La mayoría de los veganos obtienen más folato pero no tienen B12 si no se suplementan.
• Cuando se crea creatina también se crea homocisteína como subproducto.
• La dieta americana estándar ya está cargada de creatina procedente de productos animales.
• Si desea reducir el consumo de carne, el suplemento de creatina podría ser beneficioso.
• Para veganos y vegetarianos, mi recomendación es tomar siempre su B12.
• Para veganos y vegetarianos los beneficios de riesgo van a favor de la creatina como suplemento de longevidad. También puede ayudarle a hacer ejercicio.

Preguntas Frecuentes

Referencias:

1. Gilsing, A. M., Crowe, F. L., Lloyd-Wright, Z., Sanders, T. A., Appleby, P. N., Allen, N. E., & Key, T. J. (2010). Serum concentrations of vitamin B12 and folate in British male omnivores, vegetarians and vegans: results from a cross-sectional analysis of the EPIC-Oxford cohort study. Revista europea de nutrición clínica, 64(9), 933-939. https://doi.org/10.1038/ejcn.2010.142
2. Smith, A David et al. "Homocysteine-lowering by B vitamins slows the rate of accelerated brain atrophy in mild cognitive impairment: a randomized controlled trial". PloS one vol. 5,9 e12244. 8 de septiembre de 2010, doi:10.1371/journal.pone.0012244
3. Smith, A. D., Smith, S. M., de Jager, C. A., Whitbread, P., Johnston, C., Agacinski, G., Oulhaj, A., Bradley, K. M., Jacoby, R., & Refsum, H. (2010). Homocysteine-lowering by B vitamins slows the rate of accelerated brain atrophy in mild cognitive impairment: a randomized controlled trial. PloS one, 5(9), e12244. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0012244
4. Obersby, D., Chappell, D. C., Dunnett, A., & Tsiami, A. A. (2013). Plasma total homocysteine status of vegetarians compared with omnivores: a systematic review and meta-analysis. El British journal of nutrition, 109(5), 785-794. https://doi.org/10.1017/S000711451200520X
5. Brocadello, F., Levedianos, G., Piccione, F., Manara, R., & Francini Pesenti, F. (2007). Degeneración combinada esclerótica subaguda irreversible de la médula espinal en un sujeto vegano. Nutrición, 23(7-8), 622-624. https://doi.org/10.1016/j.nut.2007.05.006
6. Qudsiya, Z. (2023, 12 de febrero). Degeneración combinada subaguda de la médula espinal. StatPearls - Librería del NCBI. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559316/
7. Takahashi, H., Ito, S., Hirano, S., Mori, M., Suganuma, Y., & Hattori, T. (2006). Degeneración combinada subaguda de la médula espinal en vegetarianos: mielopatía del vegetariano. Medicina interna (Tokio, Japón), 45(10), 705-706. https://doi.org/10.2169/internalmedicine.45.1731
8. Van Bavel, D., de Moraes, R., & Tibirica, E. (2019). Efectos de la suplementación dietética con creatina en la homocisteinemia y la función endotelial microvascular sistémica en individuos que se adhieren a dietas veganas. Farmacología fundamental y clínica, 33(4), 428-440. https://doi.org/10.1111/fcp.12442
9. Deminice, R., Rosa, F. T., Pfrimer, K., Ferrioli, E., Jordao, A. A., & Freitas, E. (2016). Creatine Supplementation Increases Total Body Water in Soccer Players: a Deuterium Oxide Dilution Study. Revista internacional de medicina deportiva, 37(2), 149-153. https://doi.org/10.1055/s-0035-1559690
10. Powers, M. E., Arnold, B. L., Weltman, A. L., Perrin, D. H., Mistry, D., Kahler, D. M., Kraemer, W., & Volek, J. (2003). Creatine Supplementation Increases Total Body Water Without Altering Fluid Distribution. Revista de entrenamiento atlético, 38(1), 44-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC155510/ [PubMed]