Deficiência de B12 e Declínio Cognitivo: Estratégias de Optimização da Homocisteína

Vitaminas.

As vitaminas são fitoquímicos that we have consumed during our evolution in such a manner that they have become important for survival as much as sugar or other macronutrients. Vita means life.

Existem apenas duas vitaminas que não são produzidas pelas plantas. Uma é a vitamina D que nós próprios produzimos durante a exposição à luz solar e a outra seria a vitamina B12. Se for vegan, são apenas estas duas vitaminas que terá de suplementar.

As pessoas têm dificuldade em compreender como é que uma mudança no nosso estilo de vida causou a constante e prevalecente carência de vitamina D na maior parte da população. Afastámo-nos do clima solarengo de África, onde evoluímos há 50 milhões de anos, e agora estamos no clima frio do hemisfério norte, sem luz solar, e vivemos em ambientes fechados e usamos tecidos para nos protegermos do frio. Como resultado, não temos níveis adequados de vitamina D durante a maior parte do ano e precisamos de a suplementar. Dependendo do seu peso e da exposição solar, deve tomar entre 4000 e 5000 UI. Pode tomar demasiada vitamina D, o nível máximo tolerável é de 100 000 UI por dia, mas tomar mais de 5000 terá poucos benefícios para a saúde em geral e pode baixar os níveis de vitamina A.

Vitamina B12.

No entanto, e quanto à vitamina B12?

Recebo sempre uma pergunta sobre o assunto. Se estamos evolutivamente adaptados para sermos herbívoros, como é que não há B12 nos alimentos vegetais e apenas nos produtos animais?

A resposta é simples. Não são os animais ou plantas que produzem esta vitamina, mas um tipo específico de bactérias.

Temos esse tipo de bactérias no nosso cólon e temos a produção de B12, mas há um problema que faz do B12 uma vitamina para nós. A vitamina B12 é produzida abaixo do íleo (onde a B12 é absorvida), pelo que não está disponível para absorção. Produzimos a B12 mas ela é excretada em vez de ser absorvida. Em termos evolutivos, não é uma dieta vegana que é um problema, mas sim um aumento do saneamento. Em condições normais, beberíamos água poluída e não seríamos capazes de lavar as nossas mãos. Os chimpanzés, por exemplo, tocarão nas suas fezes e mais tarde comerão fruta com a mesma mão. Isto permite-lhes obter B12 nas suas dietas de alimentos vegetais. Já não fazemos isso e temos saneamento, por isso não nos fartamos dessa vitamina. Também não obtemos cólera.

A deficiência de B12 em veganos não é uma consequência de uma dieta evolutiva incongruente, mas sim um ambiente evolutivo incongruente com água limpa.

Deficiência de vitamina B12.

Em alguns estudos realizados sobre o tema B12, cerca de metade dos veganos apresentavam graves deficiências e cerca de 20% estavam esgotados. Isto porque eles não tomam suplementos de B12. Se é vegan, tem de tomar B12. Até mesmo os vegetarianos têm apenas 76% de B12 suficiente (Gilsing et al., 2010).

O B12 é uma vitamina importante para muitas funções no corpo, principalmente para o funcionamento dos nervos e do cérebro e para a produção de glóbulos vermelhos. A sua falta pode causar anemia e, na maioria dos casos, não é uma deficiência de ferro, como pensa a maioria dos veganos. Além disso, irá prevenir o declínio cognitivo. Nas pessoas com 70 anos cerca de 1 em cada 5 têm um declínio cognitivo sem demência e que irá progredir para 12 por cento de demência total e morte. O declínio cognitivo é uma perda de células cerebrais devido ao envelhecimento. Isto é normal, em certa medida. Não é uma cura completa para a doença de Alzheimer, mas é uma forma de prevenção.

Deficiência de vitamina B12 e declínio cognitivo.

A vitamina B12 é importante na regulação dos níveis de homocisteína no cérebro.

Em Alzheimer o nível de homocisteína do paciente é extremamente elevado. Esta substância é tão prejudicial que nas autópsias de pessoas que têm um defeito genético raro que está a causar níveis elevados de homocisteína, foi demonstrado que irá transformar o tecido cerebral em papa. Mesmo sem este defeito genético se houver uma deficiência de nutrientes, o organismo não será capaz de baixar os níveis de homocisteína, criando danos cerebrais a longo prazo. Esta não é a causa da Alzheimer só por si, mas irá aumentar o declínio cognitivo no processo regular de envelhecimento e ter valores acima de 14 irá duplicar o risco de Alzheimer. Com o tempo, a perda cerebral ocorre em todos, mas nos pacientes com Alzheimer, tem uma taxa rápida e acelerada e a lógica é que se abrandarmos a perda cerebral, diminuiremos o risco de Alzheimer.

Existem três vitaminas que regulam os níveis de homocisteína B12, folato, e B6. No presente estudo (Smith et al., 2010) a taxa de atrofia em indivíduos com homocisteína superior a 13 µmol/L foi 53% inferior no grupo de tratamento activo que recebeu doses elevadas de B12, ácido fólico e B6. Neste estudo sobre a doença de Alzheimer, os investigadores concluíram que a toma de um suplemento de vitaminas B reduzia em 7 vezes a atrofia cerebral em regiões específicas afectadas pela doença de Alzheimer, incluindo o lobo temporal medial (Douaud et al., 2010). Os investigadores tomaram suplementos de 800 mg de ácido fólico, o que não traz qualquer benefício porque o ácido fólico não é folato. As plantas têm folato e nós usamos folato, mas os suplementos têm ácido fólico. O fígado humano, ao contrário dos ratos, tem a capacidade de converter o ácido fólico em folato, mas apenas 400 mg por dia. Tomar mais do que isso é inútil.

A maioria dos indivíduos que não são veganos recebem B12 e B6 em quantidade suficiente, mas não folato suficiente. Em contraste, a maioria dos veganos recebe mais folato mas não tem nenhum B12 se não for suplementado. Neste estudo e em outros estudos, a maioria das pessoas que têm uma dieta alimentar alimentar com carne têm níveis de homocisteína de cerca de 11 porque não comem folato suficiente que se encontra predominantemente em vegetais de folhas verdes e feijões. Na América, mais de 96 por cento das pessoas não comem nem sequer o número mais baixo recomendado tanto para os verdes como para o feijão, pelo que estão presas com um nível de homocisteína de 11 µmol/L.

Uma outra razão é a fibra. As bactérias probióticas no intestino que se alimentam de fibra têm a capacidade de produzir folato no cólon. Por cada grama de fibra, 2 por cento do folato, RDA, é produzido pelas bactérias. Se comer um mínimo de 30 gramas de fibra recomendada pela RDA, terá 60% de folato produzido pelo seu próprio microbioma saudável. Além disso, quando comemos produtos de origem animal, temos um aumento de metionina e esta é, na verdade, uma substância que cria a homocisteína no corpo em primeiro lugar. A metionina provém maioritariamente das proteínas animais. É um aminoácido essencial para os seres humanos e a homocisteína é um subproduto do metabolismo da metionina. A dieta rica em proteínas, especialmente uma dieta de proteínas completas de alta qualidade, é responsável pelo aumento dos níveis de homocisteína no cérebro, criando danos cerebrais. Se colocarmos as pessoas numa dieta vegana, o seu nível de homocisteína cairá para 9 em duas semanas sem quaisquer suplementos, mas quando olhamos para os veganos a longo prazo, os seus níveis de homocisteína são horríveis. Neste estudo (Obersby et al., 2013) os vegans tinham níveis de homocisteína de 16,41 e os vegetarianos 13,91, e os omnívoros 11,03. Isto deve-se ao facto de não terem tomado suplemento de B12. Esta é uma vitamina em falta que coloca os vegans numa situação muito má, considerando a atrofia cerebral. No entanto, se os veganos tomarem um suplemento de B12, podem colher todos os benefícios da sua dieta e, em seguida, os seus níveis de homocisteína cairão abaixo de 5. Se não ingerir fibras suficientes e tiver uma ingestão elevada de proteínas ou, por outras palavras, se estiver a comer um dieta americana padrão terá de aumentar o consumo de folato. É uma das deficiências mais prevalentes, especialmente em pessoas que também têm toxoplasmose. Cerca de 50 milhões de pessoas nos EUA sofrem desta doença. A toxoplasmose é considerada a principal causa de morte atribuída a doenças de origem alimentar nos Estados Unidos. Este parasita suga activamente o folato das células cerebrais, o que leva ao declínio cognitivo.

O nível quase homocisteína não é algo com que a maioria das pessoas esteja familiarizada ou faça testes activos para o mesmo. Ainda assim, é uma condição mortal que se não for imediatamente corrigida pode transformar-se numa doença crónica e grave com consequências permanentes. Níveis elevados de homocisteína são uma dessas condições criadas pela deficiência de nutrientes que será subclínica até que não o seja. E quando surgem os primeiros sintomas, é já demasiado tarde. Os danos já foram feitos. Não se quer isto, especialmente porque é uma das deficiências de nutrientes que podem ser facilmente evitadas. Vou utilizar alguns casos como exemplo da prática clínica aqui.

Casos da prática clínica.

Neste caso relatado, um homem de 57 anos de idade, que seguia há 13 anos uma dieta vegana, sofria de hipotrofia e fraqueza muscular e era incapaz de andar. Tinha paraplegia completa (paralisia que afecta principalmente as pernas) com bexiga e intestino neurogénicos (perda da sensação de que o intestino está cheio e perda do controlo da bexiga e do intestino) e hiperreflexia (tremores e tendências espásticas, que indicam doença dos neurónios motores superiores). A RMN da coluna cervical e dorsal revelou uma degenerescência mista esclerótica da medula espinal. (Brocadello et al., 2007) Neste caso, a deficiência crónica de vitamina B12, uma vez que o doente não estava ciente do papel da homocisteína na degradação dos neurónios e não tomava suplementos de vitamina B12, criou uma deficiência total. Não era capaz de andar ou ir à casa de banho. Um ano de fornecimento de um suplemento de cobalamina custar-lhe-á cerca de 12 dólares.

Foi iniciada a terapia com cobalamina. Apesar de receber terapia de reabilitação, adquiriu hipertonia espástica enquanto que a parestesia (sensação de queimadura ou picada que normalmente se sente nas mãos, braços, pernas ou pés) melhorou apenas ligeiramente. A análise hematológica e os níveis plasmáticos de vitamina B12 foram ambos normais seis meses mais tarde. Apesar dos avanços na ressonância magnética, a paraplegia espástica do paciente persistiu um ano mais tarde, e ele ainda não conseguia andar.

Este pode ser um caso extremo, mas em qualquer caso, níveis elevados de homocisteína causam danos. Não importa se é vegano ou não na maioria dos casos, na maioria da população os níveis de homocisteína são muito elevados e é uma doença com deficiência de nutrientes com consequências graves que causará danos irreversíveis, porque uma vez mortos, os neurónios estão mortos de vez. A única coisa que devemos fazer é tentar evitar danos em primeiro lugar ou, neste caso, ter uma intervenção suplementar. Se estiver a comer a dieta padrão americana, é muito provável que tenha uma ingestão inadequada de folato e se for vegan, terá de tomar suplementos de B12.

A degenerescência subaguda combinada da medula espinal é uma complicação neurológica da deficiência de vitamina B12 (Qudsiya et al., 2023). Este homem sofreu uma deficiência, mas não se trata de um caso único. Neste caso, os vegetarianos apanharam uma doença com o seu nome, a mielopatia vegetariana. Mielopatia significa degeneração da medula espinal devido a desmielinização (danos no revestimento protector (bainha de mielina) que envolve as fibras nervosas do cérebro, os nervos que conduzem aos olhos (nervos ópticos) e a medula espinal).

Neste caso relatado (Takahashi et al., 2006) Uma senhora vegetariana, de 49 anos, teve parestesias. As mãos e os dedos dos pés apresentavam uma menor sensação de posição, mas o resto dos seus sistemas sensoriais e motores pareciam funcionar normalmente. As pernas apresentavam hiperreflexia. Havia anemia macrocítica e um baixo nível de vitamina B12 no sangue (123 pg/ml). A maior parte da parestesia nas mãos e nos dedos dos pés persistiu apesar de três meses de tratamento com cianocobalamina. Uma segunda ressonância magnética revelou lesões diminuídas, mas ainda presentes.

Creatina e metabolismo homocistino.

Se obtivermos o nosso nível de homocisteína No intervalo normal, a triste verdade é que ainda assim causará alguns danos, e isto é apenas um processo normal de envelhecimento. Se ainda quisermos abrandar este declínio cognitivo normal, poderemos ter mais um disponível estratégia para além da nutrição e optimização adicional com vitaminas.

Existe uma correlação que durante algum tempo não foi totalmente compreendida. Os níveis de homocisteína eram em média mais elevados nos homens. Não era muito, meio ponto mais alto, mas estava presente. Como a homocisteína elevada está correlacionada com a doença cardiovascular, bem como com o declínio cognitivo, este pode ser um factor contribuinte para além dos níveis mais baixos de estrogénio nos homens que cria um maior risco de doença cardiovascular. O estrogénio é cardioprotector e neuroprotector. A "lacuna de género" nos níveis de homocisteína foi eventualmente explicada pela massa muscular. Em média, as mulheres têm menos massa muscular do que os homens. Porque têm menos músculos, as mulheres têm de fazer menos creatina. Pode-se ouvir falar de creatina como um culturismo ou como um suplemento desportivo geral.

O problema com a creatina é que quando o nosso corpo a produz, a homocisteína também é criada como subproduto.

A teoria diz que se se tomar creatina suplementar externa, irá diminuir a produção interna e, como subproduto, reduzir a produção de homocisteína também.

A este respeito, a suplementação com creatina pode representar uma estratégia prática para reduzir os níveis de homocisteína para o intervalo normal fora de outros benefícios suplementares que a creatina como suplemento pode ter. Ou pode ser um suplemento de longevidade se estudos demonstrarem que podemos baixar os nossos níveis de homocisteína abaixo do normal se corrigirmos deficiências de B12 e folato. A creatina também tem outros benefícios e é um dos suplementos mais utilizados na nutrição desportiva até à data.

Isto foi posto à prova e os resultados foram misturados.

Os resultados foram mistos. Houve estudos que mostraram que a creatina suplementar desregula a produção de homocisteína, mas também houve estudos que não mostraram nada. Houve também efeitos diferentes da creatina em diferentes indivíduos dentro dos próprios estudos. Podemos olhar para médias que não mostraram nada dessa redução, mas os resultados variaram entre indivíduos ainda mais do que as médias têm mostrado. E isto é ou era esperado porque a mesma coisa acontece também na nutrição desportiva. Se quiser começar a levantar, por exemplo, e nunca tomou creatina, pode ficar surpreendido ao descobrir que ela pode não fazer nada por si. E poderá ficar surpreendido se o seu parceiro de treino experimentar benefícios substanciais. É conhecida como uma não-resposta na comunidade de culturismo. Na verdade, a maioria dos elevadores não tem qualquer ou tem apenas benefícios marginais de um suplemento adicional de creatina. Esta é uma questão muito conhecida que muitos frequentadores de ginásios pela primeira vez ou pessoas que não estão familiarizadas com o marketing de suplementos de publicidade falsa, quando têm expectativas excessivas de benefícios suplementares. Exactamente a mesma coisa foi encontrada em experiências com homocisteína.

A razão é que as pessoas têm dietas diferentes. E algumas pessoas já estão a "suplementar" a creatina na carne que comem. Quanto mais carne se consome, mais creatina aparece também.

Quando se começa a suplementar creatina, há uma fase de carregamento. O protocolo normal de suplemento é de levar 20 gramas durante as primeiras semanas para atingir a saturação e depois transitar para a manutenção faze. Mas se já comer mais creatina do que o normal, o que é zero em termos de evolução humana, pode já ter atingido algum nível de saturação.

Os cientistas estão cientes disto, de tal forma que numa escala populacional que já está carregada de creatina de todos os produtos animais, que as pessoas da dieta padrão americana já estão a comer toda a sugestão de que tomar suplementos de creatina diminuiria a homocisteína foi posta em causa.

Mas todos esses estudos foram feitos sobre não-vetans. Se se quiser baixar o consumo de carne, a creatina suplementar pode ser benéfica. Precisamos de estudos sobre pessoas com baixo consumo de creatina na dieta. As pessoas que comem estritamente dietas à base de plantas fazem toda a sua creatina a partir do zero, pelo que podem ser mais sensíveis à adição de creatina dietética.

No presente estudo (Van Bavel et al., 2019), analisaram pessoas que estavam a comer apenas dietas à base de plantas e que, ao mesmo tempo, não estavam a suplementar as suas dietas com vitamina B12.

O seu nível de homocisteína foi o esperado, muito pior do que qualquer outro grupo. Os piores níveis imagináveis. Em alguns sujeitos era até superior a 50. Os níveis normais ou níveis que são considerados normais são cerca de 10. Este número ainda é elevado e muito pior do que o nível realmente óptimo e irá criar um declínio cognitivo. Não tanto como 50, isso é simplesmente terrível.

Foram iniciados com creatina sem suplemento de B12. Apenas creatina. Os seus níveis não foram e desceram até um nível normal, cerca de 10. Isto é apenas um suplemento de creatina. A adição de B12 irá trazer este nível muito mais baixo. Não consegui encontrar nenhum estudo e esta é uma sugestão para as pessoas que querem fazer a sua tese de doutoramento para encontrar veganos que não suplementam a B12 e depois colocá-los tanto na B12 como na creatina. Isto pode ser importante em casos de homocisteína elevada em pessoas que tomam B12. Em alguns casos, mesmo após a suplementação, há indivíduos que têm níveis elevados de homocisteína por alguma razão ainda não identificada, ou seja, acima de 10, apesar de tomarem suplementos de vitamina B12 e terem níveis adequados de folato. Neste caso e em geral, aconselharei que todos os indivíduos que comem à base de plantas tenham um suplemento adicional de creatina para diminuir a homocisteína tanto quanto fisicamente possível como uma estratégia para a longevidade. Prevenir o declínio cognitivo é uma das estratégias de longevidade que, neste caso, não é de todo dispendiosa. A creatina é basicamente gratuita. Suplemento sujo e barato.

Um aspecto a ter em conta é que pode provocar inchaço ou "inchaço". Não se trata de água subcutânea, mas a creatina elevada também puxa água consigo. As pessoas no ginásio chamam-lhe "pump", mas trata-se apenas de retenção adicional de água. E isto acontece nos casos em que se atingiu o nível de saturação corporal total. Por exemplo, um estudo com 13 atletas observou que a suplementação com 0,01 gramas por libra (0,3 gramas por kg) de peso corporal por dia durante 7 dias levou a um aumento significativo da água corporal total de 2,3 libras (1 kg) (Deminice et al., 2016).

Será isto óptimo, não sei. Não investiguei em estudos sobre o inchaço da creatina em pormenor. Pode ser um problema se tiver um excesso de sódio na sua dieta e não tiver níveis adequados de potássio, o que todos nós temos.

A razão pela qual a creatina dá-lhe uma bomba é que a creatina é uma molécula hidrofílica, o que significa que atrai água e aumenta o conteúdo total de água corporal quando tomada, mas não parece causar uma alteração da distribuição de fluidos. Não provoca desidratação (Powers et al., 2003).

Não existem actualmente dados disponíveis sobre a potencial produção de aminas heterocíclicas com suplemento de creatina (Cozido de Carne - O agente Mutagênico em uma Mordida, Aminas Heterocíclicas Exposição).

Se desejar complementar com creatina adicional, atingirá a saturação corporal total num ponto. O excesso vai para o armazenamento, pelo que pode demorar alguns meses, mas atingirá a saturação. A dose normal de suplemento para redução da homocisteína é de cerca de uma a duas gramas por dia. As pessoas que comem uma dieta normal americana receberão 0,5 a 1 grama. Essa foi a quantidade, cerca de uma grama que os não vegetarianos evitam fazer apenas de comer carne. Uma grama por dia no estudo apagou as diferenças na concentração de creatina muscular.

Como a creatina metaboliza através dos rins se tiver problemas renais, deve consultar o seu médico, mas nestes casos, foi demonstrado que as dosagens de cerca de 20 gramas por dia criam stress ligeiro. Quaisquer outros efeitos secundários para além da retenção de água e stress renal ligeiro com sobredosagem não foram relatados. A creatina é a molécula mais pesquisada em toda a nutrição desportiva. Milhões de pessoas estão a utilizá-la diariamente. Mesmo que mostre alguns efeitos secundários, temos de compreender que não existem alternativas reais para a gestão da homocisteína e a homocisteína é uma neurotoxina pura. Também contribui para doenças cardiovasculares e risco de AVC. A razão pela qual os veganos têm o mesmo risco de AVC, se não mesmo maior do que o resto da população, é devido aos elevados níveis de homocisteína. A maioria dos veganos não toma suplementos por qualquer razão e isto é um grande erro. Se, por razões filosóficas, se interessar pela dieta baseada em plantas, tenha em mente que os nossos antepassados hominídeos lambem as suas fezes sempre que tocam a boca ou põem algum alimento na boca com as mãos. As doenças mataram a maioria das pessoas no nosso ambiente natural e a esperança média de vida era de vinte e poucos anos de idade.

A minha recomendação é que tome a sua B12. Além disso, os benefícios de risco aqui vão para o favor da creatina como um suplemento de longevidade. Pode também ajudá-lo a trabalhar.

Se tem uma alimentação dominada pela carne, não precisa dela. Nestes casos, a minha recomendação é reduzir os produtos de origem animal e processar alimentos e começar a tomar suplementos com ele. Pelo menos aumentar o folato na dieta. Doses de até 3 gramas de creatina por dia num período prolongado mostraram ser seguras. É um suplemento muito barato, o mesmo que qualquer forma de cobalamina suplementar, mas a minha sugestão é que se limite a marcas de qualidade. Na maioria dos estudos de amostras de creatina feitas por diferentes empresas, cerca de metade tem sempre algumas impurezas. Não é alarmante, mas metade das amostras excede o nível máximo recomendado pela FDA para pelo menos um contaminante.

Além disso, não precisa de o tomar todos os dias. Pessoalmente, só por conveniência, tomo creatina com alguns outros suplementos duas vezes por semana cinco a sete gramas (uma colher de chá) de cada vez, 10 a 15 gramas por semana no total.

Conclusão:

• Existem apenas duas vitaminas que não são produzidas pelas plantas.
• Não são os animais ou plantas que produzem vitamina B12, mas um tipo específico de bactérias.
• A deficiência de B12 em veganos não é uma consequência de uma dieta evolutiva incongruente, mas sim um ambiente evolutivo incongruente com água limpa.
• A deficiência grave de vitamina B12 afecta cerca de metade dos veganos e 20 por cento estão completamente esgotados.
• Se é vegan, tem de tomar B12.
• Os vegetarianos são apenas 76 por cento suficientes.
• B12 é importante na regulação dos níveis de homocisteína no cérebro.
• Em Alzheimer o nível de homocisteína do paciente é extremamente elevado.
• Três vitaminas regulam os níveis de homocisteína B12, folato, e B6.
• A maioria dos indivíduos que não são veganos recebem B12 e B6 em quantidade suficiente, mas não folato suficiente.
• A maioria dos veganos recebe mais folato mas não tem nenhum B12 se não for suplementado.
• Quando a creatina é criada, a homocisteína também é criada como subproduto.
• A dieta padrão americana já está carregada de creatina a partir de produtos animais.
• Se quiser baixar o consumo de carne, a creatina suplementar pode ser benéfica.
• Para veganos e vegetarianos, a minha recomendação é que levem sempre o vosso B12.
• Para veganos e vegetarianos, os benefícios de risco vão para o favor da creatina como um suplemento de longevidade. Pode também ajudá-lo a trabalhar.

Perguntas Frequentes

Referências:

1. Gilsing, A. M., Crowe, F. L., Lloyd-Wright, Z., Sanders, T. A., Appleby, P. N., Allen, N. E., & Key, T. J. (2010). Concentrações séricas de vitamina B12 e folato em omnívoros, vegetarianos e veganos britânicos do sexo masculino: resultados de uma análise transversal do estudo de coorte EPIC-Oxford. Jornal Europeu de Nutrição Clínica, 64(9), 933-939. https://doi.org/10.1038/ejcn.2010.142
2. Smith, A David et al. "A redução da homocisteína através de vitaminas do complexo B abranda a taxa de atrofia cerebral acelerada na deficiência cognitiva ligeira: um ensaio aleatório controlado." PloS one vol. 5,9 e12244. 8 Sep. 2010, doi:10.1371/journal.pone.0012244
3. Smith, A. D., Smith, S. M., de Jager, C. A., Whitbread, P., Johnston, C., Agacinski, G., Oulhaj, A., Bradley, K. M., Jacoby, R., & Refsum, H. (2010). A redução da homocisteína por vitaminas B diminui a taxa de atrofia cerebral acelerada no comprometimento cognitivo leve: um ensaio clínico randomizado. PloS one, 5(9), e12244. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0012244
4. Obersby, D., Chappell, D. C., Dunnett, A., & Tsiami, A. A. (2013). Status de homocisteína total no plasma de vegetarianos em comparação com onívoros: uma revisão sistemática e meta-análise. O British journal of nutrition, 109(5), 785-794. https://doi.org/10.1017/S000711451200520X
5. Brocadello, F., Levedianos, G., Piccione, F., Manara, R., & Francini Pesenti, F. (2007). Degeneração combinada esclerótica subaguda irreversível da medula espinhal num indivíduo vegano. Nutrição, 23(7-8), 622-624. https://doi.org/10.1016/j.nut.2007.05.006
6. Qudsiya, Z. (2023, 12 de fevereiro). Degenerescência combinada subaguda da espinal medula. StatPearls - Estante de livros do NCBI. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559316/
7. Takahashi, H., Ito, S., Hirano, S., Mori, M., Suganuma, Y., & Hattori, T. (2006). Degeneração combinada subaguda da medula espinhal em vegetarianos: mielopatia vegetariana. Medicina interna (Tóquio, Japão), 45(10), 705-706. https://doi.org/10.2169/internalmedicine.45.1731
8. Van Bavel, D., de Moraes, R., & Tibirica, E. (2019). Efeitos da suplementação dietética com creatina na homocisteinemia e na função endotelial microvascular sistémica em indivíduos que aderem a dietas veganas. Farmacologia fundamental e clínica, 33(4), 428-440. https://doi.org/10.1111/fcp.12442
9. Deminice, R., Rosa, F. T., Pfrimer, K., Ferrioli, E., Jordao, A. A., & Freitas, E. (2016). Suplementação de creatina aumenta a água corporal total em jogadores de futebol: um estudo de diluição de óxido de deutério. Revista internacional de medicina desportiva, 37(2), 149-153. https://doi.org/10.1055/s-0035-1559690
10. Powers, M. E., Arnold, B. L., Weltman, A. L., Perrin, D. H., Mistry, D., Kahler, D. M., Kraemer, W., & Volek, J. (2003). A suplementação de creatina aumenta a água corporal total sem alterar a distribuição de fluidos. Jornal de Treino Atlético, 38(1), 44-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC155510/ [PubMed]