Vitamina C Intravenosa no Tratamento da Gripe: Prova viva da Prática Clínica

No passado, e ainda hoje, existe uma forte resistência por parte das instituições médicas regulares contra qualquer forma de suplemento de antioxidantes. No passado, era tão feroz que as instituições médicas faziam tudo o que podiam para desencorajar as pessoas de tomar antioxidantes. Hoje em dia, devido à Internet, fazem tudo o que podem, excepto abusos físicos. Na maior parte das vezes, ficam calados e deixam-no morrer, mesmo que haja uma forma de o ajudar. E se fores instruído e insistires, eles vão abusar de ti fisicamente, negando-te o tratamento. Tem de se lembrar disto. Medicina alopática é apenas um modelo de negócio e nada mais. A resistência ao tratamento com antioxidantes na prática médica é apenas um exemplo.

A principal "razão" ou história foi que os antioxidantes não são importantes para nada, excepto para prevenir o escorbuto ou a deficiência directa de vitamina E. Qualquer coisa mais do que isso era charlatanismo.

Durante décadas, foi uma batalha científica porque medicina alopática é um negócio e, como tal, seria prejudicado por soluções muito baratas. Por exemplo, a curcumina de açafrão-da-terra pode matar as células cancerígenas melhor do que a maioria dos principais medicamentos de quimioterapia no mercado, sem quaisquer efeitos secundários. Isto está em oposição directa a centenas de milhares de milhões de dólares de Câncer A indústria farmacêutica lucra anualmente no mercado global, o que inclui não só o tratamento do cancro, mas também os salários dos médicos, o equipamento médico, as terapias suplementares, as cirurgias, os medicamentos, etc. Se houver um tratamento como uma mega-dosagem de vitamina C barata ou outro tipo de antioxidantes, quem é que vai ganhar dinheiro com os medicamentos patenteados, a quimioterapia, as cirurgias e tudo o resto? Pior ainda, a população e o desenvolvimento social não vão estar de acordo com o resultado desejado. Deveríamos morrer aos 60 anos, não aos 130, depois de termos gasto todas as poupanças da nossa vida nos bons serviços da medicina moderna. Já analisei algumas das histórias por detrás do cartel químico-bancário-médico em artigos correlacionados.

Ainda hoje, com milhares de estudos, não há recomendação para o consumo diário de antioxidantes. Antioxidantes e outros fitoquímicos e mesmo que se queira utilizar, por exemplo, uma megadose de um antioxidante para tratar uma doença, o médico ameaçá-lo-á, não quererá administrar-lhe o tratamento e até o confrontará directamente.

Houve um bom exemplo disto quando homens chamados Allan Smith basicamente regressam dos mortos.

O documentário 60 Minutos, 'Living Proof', exibido na televisão neozelandesa em Agosto de 2010, contou a história deste evento. Tornou-se um grande escândalo legal e acabou numa notícia e em programas e discussões televisivas no Parlamento da Nova Zelândia. Foi infectado com a gripe suína e o seu sistema imunitário entrou em colapso. Estava em coma e estava em suporte de vida incapaz de respirar por si próprio. Os médicos exigiram da sua família que ele fosse retirado do suporte de vida e que não houvesse mais nada que eles pudessem fazer, e que ele já estivesse basicamente morto. A família recusou. Porque a sua família sabe do trabalho de Luis Pauling e do seu instituto, rejeitaram e exigiram do pessoal médico que ele fosse injectado directamente com uma mega-dose de vitamina C.

Nos animais, por exemplo, quando contraem a infecção, a produção de vitamina C aumenta drasticamente. É difícil para as pessoas compreender como é que os antioxidantes A resposta é muito simples. Se descermos o suficiente até à escala molecular, todos os vírus ou toxinas ou qualquer coisa como o oxigénio ou outra substância são iguais. Todos eles são apenas captadores de electrões. O oxigénio, os vírus e as toxinas, a nível molecular, exercem a sua acção roubando electrões a outras moléculas. É isso mesmo. Pode ser veneno de cobra ou gripe das aves, não importa. A nível molecular, procuram apenas retirar electrões a outras moléculas e a vitamina C é um antioxidante solúvel em água que tem esse electrão extra.

A família de Allan Smith sabendo de tudo isto exigiu que lhe fosse dada megadose de vitamina C intravenosa e os médicos recusaram. Ficaram tão enfurecidos com isto que disseram à família que não lhe dariam vitamina C e que desligariam as máquinas sem o seu consentimento. Isto é muito psicológico e existencial para os médicos porque se existe uma cura para vírus tão fortes como a gripe suína e essa cura não pode ser patenteada, então toda a sua profissão é obsoleta e não apenas isso, toda a sua profissão é culpada de assassinar milhões de pessoas ao reter terapias pelas quais não podem acusar.

Sempre que quiser fazer isto, espere violência em todas as formas imagináveis. Os médicos não são simpáticos, não estão lá para o curar, e não se importam se morrer, desde que eles possam ter salários de seis dígitos.

Onde estão as provas?

Ao contrário do que frequentemente chamamos vitamina C dietética, que tem uma vasta gama de papéis desde a biossíntese do colagénio até à absorção do ácido ascórbico férrico utilizado terapeuticamente em dosagens farmacológicas através de infusão intravenosa, tem sido utilizado na medicina desde o final dos anos 60.

A investigação inovadora do Dr. Frederick Klennner, de 1949, mostrou como o ascorbato intravenoso pode quase erradicar doenças virais, incluindo a hepatite, a poliomielite e a gripe, inibindo a reprodução do vírus (KLENNER et al., 1949).

E sim, eles sabem disso e têm injecções de vitamina C em todos os hospitais. Vitamina C em megadoses e não natural é utilizado clinicamente como antioxidante ou como um dador de eletrolíticos para neutralizar todas as toxinas e formas de inflamação. Embora seja muito fraco em comparação com outros antioxidantes existentes, quando administrado como uma infusão na corrente sanguínea, torna-se uma besta totalmente diferente. O génio científico Linus Pauling estava bem ciente do potencial do ácido ascórbico como estratégia profilática em doenças virais como a gripe. Linus Pauling é amplamente conhecido por defender o uso de grandes doses de vitamina C. Ele enfatizou que o vírus seria tipicamente eliminado pela ingestão de 1g (1000mg) do medicamento por hora no momento da infecção. Isto equivale a 24 gramas num dia. Esta foi a estimativa que ele obteve recalculando a carga de vitamina C de primatas e outras espécies durante a doença. A maioria das outras espécies e todas as espécies não herbívoras produzem a sua própria vitamina C e a vitamina C não é uma vitamina para elas. Um grama por hora era uma estimativa da produção de vitamina C das cabras. Ele recalculou a quantidade que elas produzem por quilo de massa corporal quando estão stressadas por uma doença e ajustou o valor para os humanos e, posteriormente, recalculou os valores através da prática clínica.

Se olharmos apenas para os vírus da gripe, uma investigação in vitro bastante recente (2008) mostrou que o ácido ascórbico e o ácido desidroascórbico (ácido ascórbico na sua forma reduzida) têm ambos efeitos antivirais directos em algumas situações. O mecanismo exacto de acção não foi totalmente reconhecido até há pouco tempo (Furuya et al., 2008).

Na maioria das práticas clínicas, a vitamina C provou ser um poderoso antiviral, mas não só, também um antifúngico, antibacteriano, anti-melanoma, anti-reumatóide e anti-leucémico. Os dados que mostram que os níveis plasmáticos prolongados de ácido ascórbico nos seres humanos são prejudiciais para as células tumorais foram publicados pela primeira vez por Riordan em 1995 (Riordan et al., 1995).

Além disso, o ácido ascórbico suporta a produção de hormonas de stress, sendo a sua propriedade mais conhecida as suas propriedades antioxidantes.

Os efeitos da megadosing vitamina C e é preciso lembrar que isto nunca poderia ser alcançado pelo consumo dietético na evolução humana normal. Só podem ser alcançados através de administração intravenosa. Como um antioxidante, a vitamina C está também a reduzir os mediadores inflamatórios e a aumentar a actividade e o número de células de auxílio e de morte e, desta forma, ajuda o funcionamento do sistema imunitário. Mas mais uma vez o consumo de 500mg não é o mesmo que uma injecção intravenosa.

A injecção intravenosa é a única forma cientificamente comprovada que tem significado clínico na prática médica. Se tentar fazer isto através da dieta, o seu corpo responderá removendo todo o excesso de vitamina C e acabará por ter uma diarreia incontrolável. Numa situação de gripe grave, cancro ou qualquer outra condição que ponha em risco a vida, então é necessário considerar mega doses ou injecções intravenosas de vitamina C. Em situações normais, sem doenças potencialmente fatais, traumas ou stress, manter níveis normais de consumo de vitamina C de não mais do que um a dois gramas por dia é mais do que suficiente e a mega dosagem terá pouco ou nenhum benefício, excepto numa situação em que haja obstipação. Em situações de obstipação, será capaz de limpar naturalmente o seu cólon através de uma mega-dose de vitamina C. Em circunstâncias dietéticas normais, a vitamina C é útil como antioxidante porque o nosso corpo evoluiu para o utilizar. É o antioxidante mais seguro e mais amplamente disponível conhecido pela biologia. É solúvel em água e pode ser utilizada para reciclar a vitamina E até certo ponto. É necessária para neutralizar os radicais livres e ter o nível máximo tolerável de consumo alimentar é, neste caso, o nível óptimo. Estes radicais livres incluem o óxido nítrico, o hidroxilo, o superóxido, o peroxinitrito e os lipoperóxidos. A quantidade que se pode tolerar depende de indivíduo para indivíduo, mas um a dois gramas por dia é tudo o que é necessário. Por exemplo, as pessoas com cancro podem tomar 20 a 30 gramas sem ter diarreia. Se conseguir tolerar um excesso de vitamina C suplementar, isso pode significar que tem alguma forma de inflamação ou condição ou doença como o cancro.

A maioria destes problemas ocorre em unidades de cuidados intensivos e são causados por cirurgia, infecções graves, traumas, medicação intravenosa, oxigenoterapia, e stress. A capacidade do sistema biológico para capturar e neutralizar estes radicais e electrões defeituosos tem sido praticamente despendida em casos em que o sistema imunitário das pessoas já é demasiado fraco. Por exemplo, a gripe suína grave, tipo pneumonia ou COVID. Para além desta vitamina C tem uma actividade antiviral directa comprovada pela investigação científica. E é por isso que as injecções IV de vitamina C ou mega-dosagem de vitamina C por fórmulas lipossómicas são utilizadas nestas situações como acção neutralizadora de certas toxinas, exotoxinas, infecções virais, endotoxinas, e histamina. E tudo isto é comprovado pela investigação científica há décadas atrás.

Lembre-se também que não há absolutamente nada de único ou especial sobre a vitamina C. Numa escala de potência, é um dos antioxidantes mais fracos que existem. Por exemplo, a astaxantina não só é mais estável como foi encontrada em estudos clínicos como sendo cerca de 6.000 vezes mais forte antioxidante do que a vitamina C. Mas quando se dá uma injecção intravenosa está-se a compensar a sua fraqueza com pura quantidade. E porque a vitamina C é solúvel em água e não tem necessidade de qualquer desintoxicação enzimática e também não tem toxicidade por si só em qualquer dosagem, o excesso será apenas removido pelos rins.

Mas pára, há aqui um problema.

A vitamina C é barata, a vitamina C é não tóxica, e a vitamina C não pode ser patenteada.

Após cinquenta anos de estudos e investigação, o debate ainda está em fúria, e está em fúria pelo design. A confusão é deliberada. Os pacientes estão a morrer em resultado da falha do nosso sistema médico em utilizar vitamina C IV e não se importam. O uso de ácido ascórbico intravenoso continua a ser "controverso e emocional".

No caso clínico de Allan Smith, o pulmão de Allan estava tão cheio de líquido infectado que ele não era capaz de tomar qualquer ar e, aos olhos dos médicos, já estava morto. Fizeram o que aprenderam na faculdade de medicina e, em qualquer circunstância, não fariam nada fora da prática aceite devido ao licenciamento na indústria médica. Além disso, eles têm sempre de se cobrir nestas situações de responsabilidade se algo correr mal. Na sua mente, não tinham qualquer hipótese de recuperação, mas não podiam fazer nada, excepto esperar que ele morresse. Não "acreditaram" na charada de Luis Pauling que foi "provada" pela FDA que os antioxidantes e a vitamina C só existem para prevenir o escorbuto e a história foi feita. Sem discussão e não têm o direito de lhes dizer qual é a verdade porque quem são vocês, algum idiota que acredita na pseudociência.

Após três semanas em coma, foi-lhe diagnosticada leucemia e os especialistas disseram à família que iriam desligar o suporte de vida. Tudo isto foi documentado, 60 minutos de programa de televisão conseguiram obter o registo do Hospital de Auckland daquela reunião em que decidiram desligar o suporte de vida até ao dia de hoje. O Hospital de Auckland permaneceu em silêncio sobre o incidente e nunca deu qualquer declaração pública esperando que esta história acabasse por ser esquecida.

Quando disseram à sua família que iam acabar com a sua vida, a família exigiu uma megadose de vitamina C intravenosa.

Depois a família ficou zangada ao dizer aos médicos que não têm de acreditar em nada, não há nada que possam perder se isto não funcionar e que se se recusarem a fazer isto, chamarão um advogado. Então a administração de Auckland decidiu esperar mais dois dias e deram uma injecção na noite de quinta-feira de 25g de vitamina C e depois mais uma injecção de 25 gramas na manhã de quarta-feira. Na quarta-feira à noite fizeram um scan ao seu peito e encontraram bolsas de ar. Num raio-x com apenas dois dias de intervalo, o pulmão melhorou drasticamente para além de tudo o que era naturalmente possível. O argumento do pessoal médico foi que ele melhorou porque o viraram um dia antes com o estômago.

Na realidade, foram atingidas pelo medo e não sabiam o que fazer agora.

Eles queriam acabar com a sua vida, mas agora, porque ele está a mostrar uma melhoria dramática, eles não conseguiram. Ao mesmo tempo, isto provará que eles estavam errados em primeiro lugar. Mas mais uma vez, não podiam estar errados porque então toda a indústria médica está errada ou pior, um esquema concebido para matar pessoas. Assim, inventaram uma desculpa de que a vitamina C não tinha nada a ver com isto. Então a família perguntou-lhes se virá-lo de barriga para baixo tinha impacto numa melhoria tão dramática e porque não tentaram isso antes de decidirem desligar a máquina. Não obtiveram resposta.

Após apenas 5 dias de vitamina C intravenosa, Allen melhorou ao ponto de ser capaz de respirar por si próprio e de ser retirado do suporte de vida, e na sexta-feira foi retirado do suporte de vida.

Mas agora a sua condição começou novamente a deteriorar-se e estava à beira de voltar ao suporte de vida com fluidos a encher-lhe os pulmões. A família descobriu que a junta médica colocou outro consultor e que um novo consultor o tirou da vitamina C. O novo consultor era tão contra que ele não estava disposto a administrar mais vitamina C e não se preocupava com qualquer possível processo judicial contra ele. Ele estava apenas sentado na sua cadeira e dizia não, não o ia fazer, não, não o voltava a pôr, não, fazia o que queria, não, não o voltava a pôr. Então um dos filhos Allen ficou "zangado" e a reunião foi interrompida.

Depois o quadro voltou a colocá-lo, mas apenas com 1 grama por dia. A dose era muito baixa mas infelizmente para a junta médica, ele começou a recuperar novamente, apenas a um ritmo mais lento. Depois foi transferido para outro hospital e novamente os médicos de lá tiraram-lhe aquela dose baixa de vitamina C. Então a família finalmente chamou um advogado e entrou com um processo contra o hospital e decidiu ir para o tribunal superior da Nova Zelândia. Depois os médicos voltaram a colocá-lo, mas novamente, administraram uma dose baixa de 2 gramas por dia e a família queria 50 gramas por dia.

Eventualmente, uma família descobriu que se pode megadose oralmente com vitamina C sem qualquer injecção. Quando se toma vitamina C em pó, o corpo não pode absorver toda essa vitamina C de uma só vez, mas existe uma forma de vitamina C que é capturada numa molécula lipídica para enganar o corpo. Chama-se vitamina C lipossomal e quando o corpo absorve esse lípido e começa a quebrar o lípido, a vitamina C é libertada a partir do seu interior. A família começou a suplementá-lo depois de ele ter saído do coma e o hospital não conseguiu detê-los legalmente. Ele foi acordado e, por sua livre vontade, pode tomar qualquer suplemento que queira, com ou sem o consentimento do médico. Foi-lhe dito que demoraria três meses para poder andar e depois de acordar e começar a tomar vitamina C lipossomal por conta própria, saiu de lá em 14 dias. Além disso, como nota lateral, a sua leucemia também foi curada.

Esta história tornou-se uma questão política na Nova Zelândia e esteve nas notícias. A lição aqui é, quando se quer administrar-lhe vitamina C intravenosa ou a um membro da família no hospital, não se diz ao médico. Em vez disso, diz ao seu advogado para dizer ao seu médico por escrito.

A vitamina C lipossomal é um bom antioxidante suplementar porque o corpo pode usar os electrões extra para neutralizar as toxinas e depois pode urinar a forma oxidada reduzida da vitamina C (ácido dehidroascórbico). Para o nosso organismo, é fácil remover uma forma oxidada de vitamina C e outros tipos de antioxidantes solúveis em água através dos rins. Isto mantém-nos efectivamente com um excedente de electrões livres. Por exemplo, neste estudo (Kubin et al., 2003) concluíram que a cirurgia aumenta a oxidação do AA (ácido ascórbico) e a excreção urinária de DHAA (ácido dehidroascórbico), como resultado da maior formação de radicais livres. Qualquer stress para o corpo, não apenas uma cirurgia, irá retirar alguns desses electrões livres da vitamina C excessivamente mega-dosada para neutralizar a inflamação, por isso, em qualquer momento em que haja necessidade de ingestão excessiva de antioxidantes, está cientificamente provado hoje, independentemente do que alguns médicos estão a pregar, que a mega-dosagem de vitamina C é benéfica. Mas quando se trata de antioxidantes solúveis em óleo, como a vitamina E e o beta-caroteno, então quantidades excessivas deles têm de ser removidas através de vias enzimáticas e isso é muito mais complicado do que simplesmente uriná-las. Esta pode ser a razão pela qual se podem tomar mega doses de vitamina C, basicamente sem correlação com qualquer doença ou mortalidade, ao contrário da vitamina E, por exemplo, em que há um ponto de retorno decrescente. Mas, mais uma vez, a maioria dos estudos que existem utilizam uma forma sintética de vitamina E, e não uma forma natural, e acredito que isto é feito de propósito. Regular a medicina não gosta de soluções baratas e eficazes que não possam ser patenteadas. Quando menciona antioxidantes ou, neste caso, vitamina C ao médico, prepare-se para uma explosão de ódio. Está a pôr em risco os seus salários de seis dígitos e eles não gostam nada disso.

O Professor John Fraser, Chefe da Escola de Ciências Médicas da Universidade de Auckland, disse ao Centro dos Media Científicos (Nova Zelândia):

"É decepcionante que o jornalista não tenha tentado procurar aconselhamento especializado sobre as razões pelas quais os consultores não estavam dispostos a administrar doses elevadas de vitamina C. Não há certamente provas da literatura médica de que este tratamento funcione particularmente em casos graves de pneumonia.

Os consultores tinham toda a razão em resistir ao uso de um tratamento não comprovado, e, para seu crédito, eles concordaram em acomodar os desejos da família porque achavam que não faria mal nenhum. Neste caso notável, o paciente sobreviveu, mas não há provas de que tal se deva à vitamina C. Esta é uma história maravilhosa de sobrevivência pessoal e é triste que tenha sido usada para desacreditar os profissionais que estavam apenas a tentar dar o seu melhor a um paciente muito doente. Se a vitamina C o tivesse matado, então a história teria sido diferente. Esse é o risco de usar um tratamento não comprovado".

Referências:

Passagens seleccionadas de um livro: Passagens seleccionadas de um livro: Pokimica, Milos. Go Vegan? Revisão da Ciência-Parte 3. Kindle ed., Amazon, 2020.

1. KLENNER F. R. (1949). O tratamento da poliomielite e de outras doenças virais com vitamina C. Medicina e cirurgia do sul, 111(7), 209-214.[PubMed]
2. Furuya, A., Uozaki, M., Yamasaki, H., Arakawa, T., Arita, M., & Koyama, A. H. (2008). Antiviral effects of ascorbic and dehydroascorbic acids in vitro. Revista internacional de medicina molecular, 22(4), 541-545. [PubMed]
3. Riordan, N. H., Riordan, H. D., Meng, X., Li, Y., & Jackson, J. A. (1995). Ascorbato intravenoso como agente quimioterápico citotóxico para tumores. Hipóteses médicas, 44(3), 207-213. https://doi.org/10.1016/0306-9877(95)90137-x
4. Ely J. T. (2007). Papel do ácido ascórbico na contenção da pandemia mundial de gripe aviária. Biologia experimental e medicina (Maywood, N.J.), 232(7), 847-851. [PubMed]
5. Brody, S., Preut, R., Schommer, K., & Schürmeyer, T. H. (2002). A randomized controlled trial of high dose ascorbic acid for reduction of blood pressure, cortisol, and subjective responses to psychological stress. Psicofarmacologia, 159(3), 319-324. https://doi.org/10.1007/s00213-001-0929-6
6. Riordan, H. D., Hunninghake, R. B., Riordan, N. H., Jackson, J. J., Meng, X., Taylor, P., Casciari, J. J., González, M. J., Miranda-Massari, J. R., Mora, E. M., Rosario, N., & Rivera, A. (2003). Ácido ascórbico intravenoso: protocolo para sua aplicação e uso. Revista de ciências da saúde de Porto Rico, 22(3), 287-290.[PubMed]
7. Kubin, A., Kaudela, K., Jindra, R., Alth, G., Grünberger, W., Wierrani, F., & Ebermann, R. (2003). Dehydroascorbic acid in urine as a possible indicator of surgical stress. Anais de nutrição e metabolismo, 47(1), 1-5. https://doi.org/10.1159/000068905
8. Riordan, H. D., Riordan, N. H., Jackson, J. A., Casciari, J. J., Hunninghake, R., González, M. J., Mora, E. M., Miranda-Massari, J. R., Rosario, N., & Rivera, A. (2004). Vitamina C intravenosa como agente quimioterápico: relato de casos clínicos. Revista de ciências da saúde de Porto Rico, 23(2), 115-118. [PubMed]
9. Chen, Q., Espey, M. G., Krishna, M. C., Mitchell, J. B., Corpe, C. P., Buettner, G. R., Shacter, E., & Levine, M. (2005). As concentrações farmacológicas de ácido ascórbico matam seletivamente as células cancerígenas: ação como pró-fármaco para fornecer peróxido de hidrogénio aos tecidos. Actas da Academia Nacional de Ciências dos Estados Unidos da América, 102(38), 13604-13609. https://doi.org/10.1073/pnas.0506390102
10. Klenner, F.R. (2014). Observações sobre a dose e administração de ácido ascórbico quando empregado além da faixa de uma vitamina na patologia humana. Jornal de Medicina Ortomolecular, 13, 198-210. [PDF]
11. Wilson, J. X. (2009). Mecanismo de ação da vitamina C na sépsis: O ascorbato modula a sinalização redox no endotélio. BioFactors (Oxford, Inglaterra), 35(1), 5. https://doi.org/10.1002/biof.7
12. Nathens, A. B., Neff, M. J., Jurkovich, G. J., Klotz, P., Farver, K., Ruzinski, J. T., Radella, F., Garcia, I., & Maier, R. V. (2002). Randomized, Prospective Trial of Antioxidant Supplementation in Critically Ill Surgical Patients. Anais de Cirurgia, 236(6), 814-822. https://doi.org/10.1097/00000658-200212000-00014
13. Giladi, A. M., Dossett, L. A., Fleming, S. B., Abumrad, N. N., & Cotton, B. A. (2011). A administração de altas doses de antioxidantes está associada a uma redução nas complicações pós-lesão em pacientes com trauma crítico. Lesões, 42(1), 78-82. https://doi.org/10.1016/j.injury.2010.01.104
14. Long, C. R., Maull, K. I., Krishnan, R., Laws, H. L., Geiger, J. W., Borghesi, L., Franks, W. R., Lawson, T., & Sauberlich, H. E. (2003b). Dinâmica do ácido ascórbico em doentes graves e feridos. Jornal de Investigação Cirúrgica, 109(2), 144-148. https://doi.org/10.1016/s0022-4804(02)00083-5
15. Marik, P. E., Khangoora, V., Rivera, R., Hooper, M. H., & Catravas, J. (2017). Hidrocortisona, vitamina C e tiamina para o tratamento de sepse grave e choque sético: um estudo retrospetivo antes e depois. Tórax, 151(6), 1229-1238. https://doi.org/10.1016/j.chest.2016.11.036