Dietética Rica em Proteínas e Acidose Metabólica: Correlações de Riscos Para a Saúde

Dieta Americana Padrão.

A dieta padrão ocidental é uma dieta dominada por alimentos processados com elevados níveis de consumo de produtos animais. Este tipo de dieta é muito carente não só de vegetais de folha verde, mas também de todos os tipos de alimentos ricos em nutrientes e fontes de alimentos integrais ricos em antioxidantes e contém quantidades extremas de proteínas animais de alta qualidade.

Um dos resultados deste tipo de dieta é a promoção e acumulação de ânions não metabolizáveis e uma condição que se agrava significativamente no envelhecimento devido à diminuição fisiológica da função renal.

Em resposta a este tipo de acidose metabólica induzida pela dieta, os rins irão implementar diferentes vias metabólicas que visam o restabelecimento do equilíbrio ácido-base.

Isto terá, a longo prazo, uma correlação negativa com a saúde.

Processos metabólicos.

Alguns processos metabólicos na acidez induzida pela dieta (acidose metabólica) incluem a extracção dos ânions não metabolizáveis, a preservação do citrato, e o aumento da amoniagénese renal e a excreção urinária de partículas de amónio.

Estes processos metabólicos farão baixar o pH urinário mas também promoverão uma ampla mudança na síntese urinária, incluindo hipercalciúria, hipocitrúria, e remoção de azoto e fosfato.

O efeito secundário negativo disto é a promoção do desenvolvimento da pedra de cálcio.

O que é ainda pior do que as pedras é o facto de que mesmo níveis extremamente leves de acidose metabólica provocam graves doenças de saúde como a resistência à insulina do músculo esquelético e insuficiência renal.

Os resultados de estudos observacionais tinham provado a correlação de risco para a saúde na resistência à insulina e diabetes com todos os marcadores de acidose metabólica, incluindo bicarbonato sérico baixo, hiato de ânion sérico elevado, hipocitratúria, e baixo pH da urina.  Além disso, a carga ácida pode ser uma variável significativa no risco de doença cardiovascular para toda a população, para além do risco de obesidade (Adeva and Souto, 2011).

A maioria das pessoas quando ouvem "alimentos formadores de ácido" apenas pensam na perda de cálcio sem se aperceberem do alcance do problema.

Perda de cálcio.

A perda de cálcio como consequência de uma dieta rica em proteínas animais de alta qualidade é um consenso científico (Thorpe and Evans, 2011). E é uma hipótese razoável que ao comer alimentos formadores de ácido (como a carne), o nosso corpo usará cálcio para o tamponar e, como resultado, estávamos, fundamentalmente, em perigo de urinar os nossos ossos para fora. Esta hipótese foi apoiada pelo facto de que quando comemos uma dieta rica em proteínas, obtemos um aumento das concentrações de cálcio urinário.

Os testes de cálcio mostraram em todas as situações que, quando adicionamos fontes de proteína elevadas, como carne, ovos ou lacticínios, o aumento do cálcio corresponde à quantidade de proteína adicionada. No início do século XX, foi introduzida a hipótese de que os produtos de origem animal, e não apenas a carne, são alimentos formadores de ácido. Testes posteriores mostraram que os alimentos integrais à base de plantas são simultaneamente ácidos e alcalinos, mas maioritariamente alcalinos.

No refluxo ácido, as pessoas usarão comprimidos de cálcio para tentar tamponar o ácido estomacal, pelo que isto não é novidade. O carbonato de cálcio (giz) trata a azia e a perturbação do estômago, ou outras condições causadas por excesso de ácido estomacal.

Mas e quanto ao resto do corpo num dieta padrão americana dominada por produtos animais?

Aminoácidos contendo enxofre.

A carne e os ovos têm uma grande quantidade de aminoácidos contendo enxofre. Os aminoácidos são blocos de construção de proteínas e nem todos eles são iguais. A carne tem dois a quatro vezes mais aminoácidos contendo enxofre do que, por exemplo, feijões ou grãos e muito mais do que nos vegetais comuns.

Esse enxofre cria ácido sulfúrico pela oxidação das proteínas, que precisa de ser neutralizado pelos rins (Brosnan & Brosnan, 2006).

Houve mesmo um debate sobre os lacticínios durante muito tempo devido a isto. O leite era considerado uma boa fonte de cálcio, mas também uma fonte de proteína que precisa de ser tamponada pelo cálcio. No final, os produtos lácteos podem não ser uma boa fonte de cálcio quando calculamos a perda de cálcio devido à acidose metabólica.

Um passo mais além será a questão de saber qual a quantidade de cálcio que precisamos de consumir numa dieta ocidental normal, dominada por proteínas, se tivermos de calcular a perda de cálcio.

Se não tomarmos cálcio suficiente e a deficiência de cálcio for uma deficiência comum, então de onde é que o nosso corpo irá retirar o cálcio? A resposta lógica será a partir dos ossos.

Isto é especialmente problemático para pessoas com osteoporose já desenvolvida. Por cada 40 gramas de proteína que adicionamos à nossa dieta, e na SAD (dieta padrão americana) a média é de 90 gramas por dia, a perda de cálcio na nossa urina será de cerca de 50mg. Se já tiver deficiência de cálcio ou se estiver num grupo de risco de osteoporose, isto traduzir-se-ia numa perda de dois por cento num ano. Temos apenas cerca de dois quilos de cálcio no total de cálcio armazenado no nosso corpo, incluindo os ossos. O nosso corpo precisa de 30 gramas de proteína no máximo, o resto da proteína vai para a gluconeogénese, cerca de 60 gramas no SAD. Em média. Isto é 75mg por dia de perda de cálcio multiplicado por 365 é 27375mg de perda de cálcio. Isto é 27gramas e temos um total de cerca de 2000gramas para cerca de 1,5 a 2 por cento da perda total anual.

Se for deficiente em cálcio e tiver uma dieta rica em proteínas, especialmente uma dieta proteica de alta qualidade, este pode ser um dos problemas. Se não tiver um défice de cálcio, o corpo irá simplesmente retirar mais cálcio da dieta como mecanismo de defesa (Calvez et al., 2011).

Houve um estudo que provou que, se houver cálcio nos alimentos, o nosso corpo retira quantidades adicionais para amortecer os ácidos. Os participantes receberam cálcio radioactivo e aumentaram a quantidade de proteínas na sua dieta (Cao et al., 2011). Em seguida, os cientistas medem um aumento da perda urinária de cálcio com especial ênfase na radioactividade.

A perda de cálcio aumentou, mas todo o cálcio urinário ou a maior parte dele, cerca de 90%, era radioactivo.

Um aumento da proteína alimentar criou um aumento na retenção de cálcio de 20% para 26%. Ainda não há consenso entre os cientistas sobre a forma como as proteínas alimentares ajudam a assimilação do cálcio, mas se houver cálcio na refeição, este estará mais biodisponível devido às proteínas.

Deficiência de cálcio.

O problema surge em situações com deficiência de cálcio já pré-existente.

Um outro problema é o envelhecimento.

Se já existe uma deficiência de cálcio pré-existente, onde é que o nosso corpo vai puxar cálcio adicional para proteger os ácidos e também o que acontece com o envelhecimento? À medida que envelhecemos, o nosso sangue torna-se mais ácido devido ao declínio renal (Frassetto et al., 1996). O pior cenário é o dos doentes com doença renal. Têm uma ingestão de proteínas rigorosamente regulamentada, controlada por dietistas certificados.

Nestas situações, O excesso de ácidos será tamponado do cálcio que tem de ser retirado do nosso corpo, e o primeiro na linha não é o cálcio ósseo.

É arrancado dos músculos.

Catabolismo do tecido muscular.

O catabolismo do tecido muscular será uma fonte primária para a neutralização dos ácidos. A perda de massa muscular parece ser uma resposta adaptativa à acidose (Mann et al., 2021). Quando o nosso corpo cataboliza as proteínas musculares, tem uma fonte do aminoácido l-glutamina que sairá de uma proteína catabolizada (Gurina, 2022). Em seguida, utiliza a glutamina para neutralizar os ácidos.

A glutamina é um suplemento anti-catabólico muscular comum que os fisiculturistas gostam de utilizar.

Se não tiver uma ingestão adequada de cálcio, pode ser uma boa ideia adicionar glutamina como suplemento se, por qualquer razão, não quiser diminuir o consumo de proteínas. Além disso, a glutamina é predominantemente um substrato gluconeogénico renal, enquanto a gluconeogénese da alanina está essencialmente confinada ao fígado (Stumvoll et al., 1999). E não, não se pode comer giz de carbonato de cálcio ou qualquer outro mineral como suplemento. Os minerais só podem ser totalmente biodisponíveis para os processos bioquímicos se forem suficientemente pequenos em tamanho físico ou se estiverem na forma monoatómica que as plantas criam.

Em sarcopénia devido à perda de proteínas no envelhecimento, a prática comum é aumentar as necessidades proteicas dos idosos e também adicionar um suplemento de cálcio. Isto é feito porque o cálcio é necessário para amortecer a acidose metabólica que será uma consequência de um aumento da proteína alimentar. Se não for corrigido, este baixo nível de acidose metabólica crónica contribuirá tanto para a osteoporose como para o desperdício muscular na velhice.

Para as pessoas que comem SAD, a quantidade de cálcio necessária para tamponar a acidez é uma mínimo de 800mg por dia.

Em correlação, as mulheres africanas das zonas rurais do continente não sofrem de osteoporose com uma média de 300 mg de cálcio por dia. No envelhecimento, não é preciso beber leite para obter cálcio ou comer carne para obter proteínas. Os feijões, por exemplo, têm tanta proteína como a carne, mas não são formadores de ácido. As sementes de papoila têm 1,4 vezes mais cálcio em 100 gramas do que 1 litro de leite e as sementes de sésamo têm a mesma quantidade de cálcio em 100 gramas do que 1 litro de leite. Os cereais e algumas sementes, como as sementes de girassol, são ligeiramente ácidos, não ao mesmo nível que a carne, mas as sementes de girassol são uma das fontes raramente disponíveis de vitamina E, pelo que são obrigatórias na maioria dos planos de dieta.

A única solução será deixar de comer uma dieta proteica de alta qualidade porque existem outros factores de risco para a saúde correlacionados com ela, para além da acidose metabólica, que pode ser facilmente corrigida se ela existir em primeiro lugar.

Carga de ácido dietético (DAL).

Em termos evolutivos, todas as dietas dos hominídeos eram à base de plantas. Isto significa que o nosso corpo, ao contrário dos corpos das espécies carnívoras, não evoluiu para lidar bem com uma dieta crónica formadora de ácido. As dietas dos hominídeos, baseadas em alimentos integrais de origem vegetal, eram mais básicas do que ácidas.

Existem basicamente duas categorias.

Alimentos ricos em proteínas animais que promovem a formação de ácidos e acidose metabólica e frutas e vegetais são alimentos indutores de base.

Mais informações sobre dietas alcalinas serão discutidas em artigos correlacionados. A carga ácida da dieta (DAL) é calculada como a soma de todos os alimentos que ingerimos durante o dia. A DAL é calculada com base na ingestão de alimentos formadores de ácidos e formadores de bases, tais como proteínas animais e frutas e vegetais, respectivamente. Dois métodos comuns para estimar a DAL são a carga ácida renal potencial (PRAL) e a produção líquida de ácido endógeno (NEAP). A PRAL é baseada na ingestão de proteínas, fósforo, potássio, magnésio e cálcio, enquanto a NEAP é baseada na ingestão de proteínas e potássio. A DAL tem de estar dentro dos valores normais porque está relacionada com doenças mais graves, como lesões renais, (Osuna-Padilla et al., 2019).

“As dietas ricas em PRAL induzem um estado de acidose metabólica de baixo grau, que está associado ao desenvolvimento de alterações metabólicas como a resistência à insulina, diabetes, hipertensão, doença renal crónica, distúrbios ósseos, baixa massa muscular e outras complicações.“

(Osuna-Padilla et al., 2019)

Outras correlações incluem, independentemente de qualquer outro factor de resistência à insulina e doença cardiovascular (Krupp et al., 2018),

"Dietas ricas em frutas e vegetais, como a Abordagem Dietética para Parar a Hipertensão (DASH) - dietasão normalmente caracterizados por uma ingestão elevada de potássio e por uma carga reduzida de ácidos na dieta, e demonstraram reduzir a pressão arterial (PA)".

"O PRAL foi significativamente associado a uma PA sistólica mais elevada (p = 0,0002) e maior prevalência de hipertensão (Odds ratio [OR] alto vs. baixo PRAL = 1,45, p = 0,0004) em modelos ajustados para idade, sexo, índice de massa corporal (IMC), ingestão estimada de sódio, função renal, medicação relevante e outras covariáveis importantes. "

“Os nossos resultados mostram, pela primeira vez numa análise comparativa de uma grande amostra populacional representativa, relações significativas da prevalência da PA e da hipertensão com estimativas de ingestão de potássio baseadas em questionários e biomarcadores e com uma estimativa da carga ácida da dieta.“

(Krupp et al., 2018)

Não se trata apenas de uma questão de perda de cálcio. Pode ler mais sobre as correlações entre os riscos para a saúde e uma dieta rica em proteínas num artigo correlacionado sobre este assunto (Dieta rica em proteínas - Correlações de risco para a saúde).

Correlações de risco de acidose metabólica para a saúde:

Quando consideramos apenas a acidez crónica de baixo nível causada por uma dieta de tipo ocidental sem qualquer outra correlação, a acidose metabólica por si só está correlacionada com (DiNicolantonio and O’Keefe, 2021):

• Resistência à insulina e diabetes tipo 2.
• Aumento da gluconeogénese (conversão de aminoácidos em glicose).
• Hipertensão arterial.
• Perda óssea em indivíduos com deficiência de cálcio.
• Osteoporose/osteopenia/sarcopenia em indivíduos com deficiência de cálcio.
• Perda muscular e redução da força muscular em indivíduos com deficiência de cálcio.
• Perda de tecido conjuntivo em indivíduos com deficiência de cálcio.
• Fibromialgia.
• Hiperuricemia (excesso de ácido úrico no sangue) e gota.
• Danos e declínio da função renal.
• Pedras nos rins independentes do declínio renal.
  • Menos citrato para se ligar ao cálcio e mais cálcio para ácido oxálico aumento da formação de cálculos de oxalato de cálcio.
  • Redução do pH da urina aumentando a formação de pedra de ácido úrico.
  • Balanço negativo de sódio e cloreto.
• Perda de sal e carências minerais.
  • Aumento da perda de sódio, cloreto, potássio, cálcio, magnésio, sulfato, e fosfato da urina.
  • A perda de sódio e potássio deve-se a uma diminuição da reabsorção destes minerais pelos rins, o que provavelmente reduz a reabsorção de taurina
  • A perda de cálcio, magnésio e fosfato é devida a perdas ósseas
• Perda de Taurina
• Aumento da perda de água da urina.
  • Desidratação.
• Diminuição do desempenho do exercício.

Acidose de baixo grau.

Porque é que a acidose de baixo grau é tão comum na dieta padrão americana:

• A dieta média no mundo ocidental leva a uma excreção líquida de ácido de 50-100 mEq/dia.
• Os rins devem ser utilizados para prevenir a acidose de baixo grau, uma vez que os pulmões não podem afectar o estado ácido-base a longo prazo.
• Os rins de uma pessoa saudável só podem excretar 40-70 mEq de ácido por dia antes de o ácido ser retido no corpo.
• As dietas de origem animal, cetónica ou carnívora fornecem normalmente 150-250 mEq de ácido por dia.
• Quando os rins atingem o seu limiar, aproximadamente 1 mEq de ácido é retido por 2,5 mEq de ácido acima do limiar.
• Se a dieta não contiver bicarbonato (substâncias formadoras de bicarbonato ou citrato) e minerais (sódio, potássio, magnésio e cálcio) suficientes para neutralizar o excesso de ácido, ocorrem consequências negativas para numerosos sistemas corporais.

Solução:

A solução para isto é simples como pode ser. Equilibre o seu DAL com frutas e legumes se não quiser mudar a sua dieta. Como primeiro passo, adicione frutas e legumes ricos em nutrientes, minerais e antioxidantes ao topo da sua dieta SAD.  Adicione sementes de sésamo ao seu muesli e coma couve em saladas e isso ajudará o seu corpo a neutralizar alguma da acidose metabólica. Este será um passo para prevenir a acidez da dieta e nada mais. Adicione um suplemento de glutamina.

No entanto, outros consequências para a saúde de uma alimentação rica em proteínas de alta qualidade não pode ser evitada tão facilmente.

Conclusão:

• Uma dieta de estilo ocidental dominada por produtos animais promove a acumulação de aniões não metabolizáveis.
• Esta acumulação piora significativamente com o envelhecimento devido à diminuição fisiológica da função renal.
• Em resposta a este tipo de acidose metabólica induzida pela dieta, os rins irão implementar diferentes vias metabólicas que visam o restabelecimento do equilíbrio ácido-base.
• Os processos metabólicos na acidez induzida pela dieta (acidose metabólica) incluem a extracção dos ânions não metabolizáveis, a preservação do citrato, e o aumento da amoniagénese renal e a excreção urinária das partículas de amónio.
• Estes processos metabólicos farão baixar o pH urinário mas também promoverão uma ampla mudança na síntese urinária, incluindo hipercalciúria, hipocitrúria, e remoção de azoto e fosfato.
• O efeito secundário negativo disto é a promoção do desenvolvimento da pedra de cálcio.
• Mesmo níveis extremamente ligeiros de acidose metabólica provocam graves doenças de saúde como a resistência à insulina do músculo esquelético e insuficiência renal.
• A carga ácida pode ser uma variável significativa no risco de doença cardiovascular para toda a população, para além do risco de obesidade.
• A perda de cálcio como consequência de uma dieta rica em proteínas animais de alta qualidade é um consenso científico.
• A carne e os ovos têm uma grande quantidade de aminoácidos contendo enxofre.
• Esse enxofre cria ácido sulfúrico por oxidação de proteínas, que precisa de ser neutralizado pelos rins.
• Se consumir uma dieta deficiente em cálcio e uma dieta rica em proteínas, especialmente uma dieta proteica de alta qualidade, perderá cálcio adicional.
• À medida que envelhecemos, o nosso sangue torna-se mais ácido devido ao declínio renal.
• O pior cenário é nos doentes com doenças renais.
• O desperdício muscular parece ser uma resposta adaptativa, à acidose na deficiência de cálcio.
• Na sarcopenia devido ao desperdício de proteínas no envelhecimento, a prática comum é aumentar as necessidades proteicas para os idosos e também adicionar um suplemento de cálcio.
• Para as pessoas que comem SAD, a quantidade de cálcio necessária para tamponar a acidez é de um mínimo de 800mg por dia.
• As dietas Hominin baseadas em fontes alimentares inteiras baseadas em plantas eram mais básicas do que a formação de ácido.
• A carga de ácido dietético (DAL) é calculada como a soma de todos os alimentos que comemos durante o dia.
• O DAL precisa de estar nos intervalos normais porque está correlacionado com doenças mais graves como danos renais.
• Alimentos ricos em proteínas animais que promovem a formação de ácidos e acidose metabólica e frutas e vegetais são alimentos indutores de base.
• Equilibre o seu DAL com frutas e legumes se não quiser mudar a sua dieta.

Perguntas Frequentes

Referências:

1. Adeva, M. M., & Souto, G. (2011). Acidose metabólica induzida por dieta. Nutrição clínica (Edimburgo, Escócia), 30(4), 416-421. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2011.03.008
2. DiNicolantonio, J. J., & O'Keefe, J. H. (2021). Acidose metabólica de baixo grau como fator de doença crônica: uma crise de saúde pública do século 21. Coração aberto, 8(2), e001730. https://doi.org/10.1136/openhrt-2021-001730
3. Thorpe, M. P., & Evans, E. M. (2011). Proteína dietética e saúde óssea: harmonizando teorias conflitantes. Avaliações de nutrição, 69(4), 215-230. https://doi.org/10.1111/j.1753-4887.2011.00379.x
4. Calvez, J., Poupin, N., Chesneau, C., Lassale, C., & Tomé, D. (2012). Ingestão de proteínas, equilíbrio de cálcio e consequências para a saúde. Jornal Europeu de Nutrição Clínica, 66(3), 281-295. https://doi.org/10.1038/ejcn.2011.196
5. Kerstetter, J. E., O'Brien, K. O., Caseria, D. M., Wall, D. E., & Insogna, K. L. (2005). O impacto da proteína dietética na absorção de cálcio e nas medidas cinéticas da renovação óssea em mulheres. Jornal de endocrinologia clínica e metabolismo, 90(1), 26-31. https://doi.org/10.1210/jc.2004-0179
6. Cao, J. J., Johnson, L. K., & Hunt, J. R. (2011). Uma dieta rica em proteínas de carne e potencial carga de ácido renal aumenta a absorção fracionada de cálcio e a excreção urinária de cálcio sem afetar os marcadores de reabsorção ou formação óssea em mulheres na pós-menopausa. Revista de nutrição, 141(3), 391-397. https://doi.org/10.3945/jn.110.129361
7. Ausman, L. M., Oliver, L. M., Goldin, B. R., Woods, M. N., Gorbach, S. L., & Dwyer, J. T. (2008). Estimated net acid excretion inversely correlates with urine pH in vegans, lacto-ovo vegetarians, and omnivores. Jornal de nutrição renal: o jornal oficial do Conselho de Nutrição Renal da National Kidney Foundation, 18(5), 456-465. https://doi.org/10.1053/j.jrn.2008.04.007
8. Schwalfenberg G. K. (2012). A dieta alcalina: existem provas de que uma dieta com pH alcalino beneficia a saúde? Revista de saúde pública e ambiental, 2012, 727630. https://doi.org/10.1155/2012/727630
9. Dawson-Hughes, B., Harris, S. S., & Ceglia, L. (2008). As dietas alcalinas favorecem a massa de tecido magro em adultos mais velhos. O American journal of clinical nutrition, 87(3), 662-665. https://doi.org/10.1093/ajcn/87.3.662
10. Chauveau, P., Combe, C., Fouque, D., & Aparicio, M. (2013). Vegetarianismo: vantagens e desvantagens em pacientes com doenças renais crônicas. Jornal de nutrição renal: o jornal oficial do Conselho de Nutrição Renal da National Kidney Foundation, 23(6), 399-405. https://doi.org/10.1053/j.jrn.2013.08.004
11. Uribarri, J., & Oh, M. S. (2012). A chave para travar a progressão da DRC pode estar no mercado de produtos, não na farmácia. Rim internacional, 81(1), 7-9. https://doi.org/10.1038/ki.2011.331
12. Sherman, H. C., & Gettler, A. O. (1912). O EQUILÍBRIO DOS ELEMENTOS FORMADORES DE ÁCIDO E FORMADORES DE BASE NOS ALIMENTOS E A SUA RELAÇÃO COM O METABOLISMO DO AMONÍACO. Jornal de Química Biológica, 11(4), 323-338. https://doi.org/10.1016/s0021-9258(18)88738-5
13. Necessidade de cálcio para a manutenção no homem. J. Biol. Chem. 1920, 44:21-27. [PDF]
14. Kerstetter, J. E., O'Brien, K. O., & Insogna, K. L. (2003). Baixa ingestão de proteínas: o impacto sobre o cálcio e a homeostase óssea em humanos. Revista de nutrição, 133(3), 855S-861S. https://doi.org/10.1093/jn/133.3.855S
15. Frassetto, L. A., Morris, R. C., Jr, & Sebastian, A. (1996). Effect of age on blood acid-base composition in adult humans: role of age-related renal functional decline. O jornal americano de fisiologia, 271(6 Pt 2), F1114-F1122. https://doi.org/10.1152/ajprenal.1996.271.6.F1114
16. Goraya, N., Simoni, J., Jo, C. H., & Wesson, D. E. (2013). Uma comparação do tratamento da acidose metabólica na doença renal hipertensiva estágio 4 da DRC com frutas e vegetais ou bicarbonato de sódio. Revista clínica da Sociedade Americana de Nefrologia : CJASN, 8(3), 371-381. https://doi.org/10.2215/CJN.02430312
17. Sebastian, A., Frassetto, L. A., Sellmeyer, D. E., Merriam, R. L., & Morris, R. C., Jr (2002). Estimation of the net acid load of the diet of ancestral preagricultural Homo sapiens and their hominid ancestors. O American journal of clinical nutrition, 76(6), 1308-1316. https://doi.org/10.1093/ajcn/76.6.1308
18. Deriemaeker, P., Aerenhouts, D., Hebbelinck, M., & Clarys, P. (2010). Estimativa baseada em nutrientes do equilíbrio ácido-base em vegetarianos e não-vegetarianos. Alimentos vegetais para a nutrição humana (Dordrecht, Países Baixos), 65(1), 77-82. https://doi.org/10.1007/s11130-009-0149-5
19. Taylor, L., & Curthoys, N. P. (2004). Glutamine metabolism: Papel no equilíbrio ácido-base*. Biochemistry and molecular biology education : uma publicação bimestral da União Internacional de Bioquímica e Biologia Molecular, 32(5), 291-304. https://doi.org/10.1002/bmb.2004.494032050388
20. Brosnan, J. T., & Brosnan, M. E. (2006). Os aminoácidos contendo enxofre: uma visão geral,. Jornal de Nutrição, 136(6), 1636-1640. https://doi.org/10.1093/jn/136.6.1636s
21. Calvez, J., Poupin, N., Chesneau, C., Lassale, C., & Tomé, D. (2012). Ingestão de proteínas, equilíbrio de cálcio e consequências para a saúde. Jornal Europeu de Nutrição Clínica, 66(3), 281-295. https://doi.org/10.1038/ejcn.2011.196
22. Gurina, T. S. (2022, 11 de dezembro). Bioquímica, Catabolismo das proteínas. StatPearls - Estante de livros do NCBI. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556047/
23. Mann, G., Mora, S., Madu, G., & Adegoke, O. A. J. (2021). Aminoácidos de cadeia ramificada: catabolismo no músculo esquelético e implicações para o metabolismo muscular e de todo o corpo. Fronteiras na fisiologia, 12, 702826. https://doi.org/10.3389/fphys.2021.702826
24. Stumvoll, M., Perriello, G., Meyer, C., & Gerich, J. E. (1999). Role of glutamine in human carbohydrate metabolism in kidney and other tissues. Kidney International, 55(3), 778-792. https://doi.org/10.1046/j.1523-1755.1999.055003778.x
25. Osuna-Padilla, I. A., Leal-Escobar, G., Garza-García, C. A., & Rodríguez-Castellanos, F. E. (2019). Carga Ácida Dietética: mecanismos e evidências de suas repercussões na saúde. Carga ácida da dieta; mecanismos e evidências de suas repercussões na saúde. Nefrologia, 39(4), 343-354. https://doi.org/10.1016/j.nefro.2018.10.005
26. Krupp, D., Esche, J., Mensink, G. B. M., Klenow, S., Thamm, M., & Remer, T. (2018). A carga de ácido dietético e a ingestão de potássio estão associadas à pressão arterial e à prevalência de hipertensão em uma amostra representativa da população adulta alemã. Nutrientes, 10(1), 103. https://doi.org/10.3390/nu10010103