Deficiência de vitamina D – As estratégias de otimização

A vitamina D é uma vitamina essencial com muitas funções diferentes. É uma pró-hormona, um esteróide com uma actividade semelhante a uma hormona que regula cerca de 3% do genoma humano (Carlberg, 2019). Mais de 2.000 genes no total. É essencial para diferentes funções vitais, por exemplo, uma delas é o desenvolvimento do cálcio. Para além do metabolismo do cálcio, a regulação do sistema imunitário será uma das funções mais essenciais da vitamina D. Até ao momento, a ciência ainda não investigou todos os genes que a vitamina D pode activar, mas é importante compreender que, sem a optimização dos níveis de vitamina D, mesmo que não tenhamos uma deficiência flagrante de vitamina D, sofreremos de uma vasta gama de problemas de saúde, mesmo que não tenhamos uma doença óssea directamente visível. A deficiência de vitamina D é o pior cenário possível.

Além disso, precisamos de compreender que a optimização dos níveis de vitamina D é importante para a prevenção a longo prazo da osteoporose. A osteoporose começa muito antes e dura por muito tempo até que os efeitos visíveis possam ser diagnosticados. Ter uma alta densidade óssea nos anos mais jovens e prevenir a deficiência de vitamina D durante toda a nossa vida terá um impacto na densidade óssea na velhice. Os sintomas visíveis de raquitismo por deficiência de vitamina D que incluem deformidades e dores ósseas, crescimento lento, fracturas e convulsões são já as últimas fases da doença com deficiência crónica. Não pode ser curado com suplemento de vitamina D e com cálcio adicional porque os danos já estão feitos. A prevenção é a única forma. A forma como a osteoporose pode ser tratada é com medicamentos adicionais que irão promover o metabolismo do cálcio nos ossos. O problema é que tomar medicamentos para a osteoporose tem outros efeitos secundários. Alguns medicamentos como o Reclast (ácido zoledrónico) são mesmo tomados por via intravenosa de dois em dois anos para ajudar a prevenir a osteoporose. A vitamina D é uma vitamina e isso significa que é essencial para a vida, não há maneira de evitar esse simples facto mesmo que ignoremos os efeitos que tem sobre as doenças ósseas. Não optimizar os nossos níveis de vitamina D é o mesmo que ter qualquer outra deficiência de nutrientes de qualquer outro nutriente essencial com uma diferença, e isso é que leva um pouco mais de tempo para que os seus efeitos sejam visíveis, mas ao mesmo tempo, quando perdemos a nossa densidade óssea, é difícil trazê-la de volta.

Há uma outra diferença entre a vitamina D e todos os outros nutrientes essenciais. Essa diferença é que criamos a nossa própria vitamina D se estivermos expostos ao sol, pelo que não precisamos de a ingerir nos alimentos. Existe alguma vitamina D nos alimentos que ingerimos e alguns produtos alimentares são fortificados com esta vitamina, mas o nível de fortificação não é o ideal e a deficiência de vitamina D é galopante na maioria da população. Nos EUA, cerca de 40% da população encontra-se na categoria de deficiência grave de vitamina D e mais de 85% encontra-se na categoria de nível insuficiente (Carlberg, 2019). Muito provavelmente, se não tiver uma deficiência grave, continuará a não ter um nível adequado e óptimo de vitamina D para o funcionamento normal do organismo. O que causa a deficiência de vitamina D é o modo de vida moderno, é uma forma de má adaptação ao nosso ambiente actual.

Então levanta-se a questão, de quanto precisamos para uma optimização da saúde?

No campo médico, a prática científica habitual é recomendar a ingestão nutricional aos níveis necessários para prevenir a doença. Não é um método científico aceite recomendar os níveis que são os mais óptimos e aos quais estamos adaptados na nossa evolução. São apenas os níveis que os cientistas acreditam ser necessários para prevenir uma forma pura de deficiência de vitamina D.

Até recentemente, a DDR oficial de vitamina D era considerada como sendo 200 unidades internacionais por dia, o que constituía uma ingestão média para a maioria das pessoas. E antes disso, havia uma crença aceite de que 100 UI de vitamina D3 era suficiente para prevenir sinais e sintomas flagrantes de raquitismo. Porque o número de 100 unidades era suficiente para prevenir os cientistas de doenças ósseas sem experimentação real recomendava 200 unidades apenas para ser seguro. Eles acreditavam que isso era mais do que adequado para satisfazer as necessidades do corpo em vitamina D. Depois houve uma linha de experiências quando o Instituto de Medicina decidiu fazer uma recomendação sobre níveis específicos de vitamina D no sangue que deveriam prevenir o raquitismo. Eles calcularam que para chegar a este nível a maioria das pessoas necessitaria de cerca de 600 UI por dia.

Hoje a RDA é de 600 UI por dia e isso é uma recomendação oficial. Com esta nova RDA, cerca de 40% dos americanos ainda têm deficiência de vitamina D. O problema é que mesmo estas 600 UI são muito inferiores ao que seria o nível mais ideal num sentido evolutivo. O nível que promoverá mais efeitos para a saúde e longevidade. Uma forma de o medicamento poder determinar o nível mais óptimo é testando a hormona no sangue chamada PTH. Os nossos corpos secretam PTH em situações em que o corpo detecta que não temos níveis adequados de vitamina D3 activa para o metabolismo ósseo, num esforço para elevar os seus níveis. Quando os níveis na corrente sanguínea descem abaixo dos 20 nanogramas/ml, o nosso corpo começará a produzir PTH para proteger os nossos ossos de amolecimento. E isto são apenas ossos.

A vitamina D afecta todo o nosso genoma e a maioria dos órgãos e o seu funcionamento desde o cérebro até ao tecido muscular. Medir apenas os seus efeitos no metabolismo do cálcio ainda não é a estratégia ideal.

"O corpo requer consumos 5 a 10 vezes mais elevados do que os actualmente recomendados pelas agências de saúde. Existem agora dados científicos e epidemiológicos esmagadores e convincentes que sugerem que o corpo humano necessita de um nível sanguíneo de 25(OH)D acima de 30 ng/mL para uma saúde máxima. Para aumentar o nível sanguíneo para o mínimo 30 ng/mL, é necessária a ingestão de pelo menos 1000 IU de vitamina D por dia para adultos".

(Holick, 2010)

É também importante para a função do sistema imunitário e para a prevenção de doenças auto-imunes, desde alergias a asma e esclerose múltipla, para a prevenção de cancros de diferentes tipos, para a prevenção de doenças periodontais, para a depressão, para a obesidade, para a diabetes de tipo 2 e para a mortalidade geral. (Glade, 2013)

"O estado adequado de vitamina D parece ser protector contra perturbações músculo-esqueléticas (fraqueza muscular, quedas, fracturas), doenças infecciosas, doenças auto-imunes, doenças cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2, vários tipos de cancro, disfunções neurocognitivas e doenças mentais, e outras doenças, bem como infertilidade e resultados adversos de gravidez e parto. A deficiência/insuficiência de vitamina D está associada à mortalidade por todas as causas".

(Pludowski et al., 2013)

Num ponto dos 20^th século, até as gaiolas de arame eram afixadas em edifícios de cortiços para que as pessoas pudessem colocar lá os bebés, para que os bebés pudessem beneficiar do sol.

Para além da prevenção do raquitismo, se conseguirmos prevenir todas as doenças que são causadas pela deficiência de vitamina D, continua a ser uma vitamina importante para a mortalidade de todas as causas, o que significa que irá promover a longevidade mesmo que não tenhamos qualquer risco de doença. Viveremos mais tempo se tivermos níveis normais e optimizados. Mas quais são exactamente os níveis óptimos? Uma forma é medir o nível de vitamina D e compará-lo com diferentes taxas de doenças, mas isso não significa directamente que seja o nível óptimo porque é apenas observação. A deficiência de vitamina D pode não ser a causa. O que é necessário são ensaios clínicos em que se dá suplementos de vitamina D a pessoas para provar que a vitamina D é eficaz.

Nos últimos 50 anos, realizaram-se centenas de ensaios clínicos que envolveram mais de 100 000 pessoas, pelo que dispomos actualmente de conhecimentos. A vitamina D ajuda, de facto, na prevenção de doenças, promove a longevidade e é barata. Os efeitos são também potentes, por exemplo, 13% em termos de redução da mortalidade total (Chowdhury, 2014). O nível de redução que o exercício quotidiano causará é de 11%, pelo que os efeitos são ainda mais pronunciados do que o exercício quotidiano. Além disso, o efeito é cumulativo. E isto para além de todos os benefícios que teremos nas doenças crónicas que podem deteriorar a qualidade de vida e que não são fatais, como as alergias, por exemplo. Não se esqueça que tomar um suplemento de vitamina D não é desculpa para comer mais um donut. Uma alimentação saudável terá um efeito cumulativo na otimização da vitamina D. Na maioria dos estudos, os níveis de vitamina D também não estão completamente optimizados, pelo que a redução da mortalidade pode ser maior se tomarmos um nível adequado de suplementação. Além disso, os efeitos positivos só estão correlacionados com a suplementação com o tipo D3 ativo. É o tipo derivado de plantas e animais e não a vitamina D2, o tipo derivado de cogumelos.

Então, quanto? A resposta é: depende. Dois indivíduos diferentes podem receber a mesma dose, mas terão níveis diferentes na corrente sanguínea. Depois, depende da exposição solar, depende da ingestão alimentar. O nível óptimo de suplementação só pode ser medido com uma análise ao sangue em casos individuais. Quando os cientistas dão recomendações, estas baseiam-se em números relativos para a percentagem da população. Por exemplo, dirão para tomar "esta" quantidade e 3 em cada 5 pessoas terão mais "aquele" nível na corrente sanguínea. Não é a regra, mas está mais de acordo com as recomendações. Terá de fazer uma análise ao sangue se quiser saber o nível exacto no seu sangue.

O problema com as vitaminas é que se pode tomar em demasia. No caso da vitamina D e dos seus benefícios não é tão perigosa como a vitamina A, por exemplo. Se tiver uma overdose de vitamina A, pode ter problemas graves.  Por exemplo, a vitamina E suplementar promove o cancro enquanto a vitamina E dietética previne o cancro mesmo ao nível ideal. Temos de analisar o nível óptimo e depois temos de encontrar a estratégia de suplementação óptima que, no nosso caso individual, nos colocará a esse nível óptimo.

Com vitamina D acreditava-se ser uma curva em forma de U. A maior parte dos benefícios dos estudos será obtida em cerca de 70 a 80 nmol/L (Bischoff-Ferrari, 2008). Este é o nível óptimo no sangue. Para a prevenção do cancro, o nível pode ser tão elevado como 90-120 nmol/l. Mais do que isso não trará benefícios adicionais para a saúde. Além disso, níveis muito elevados estão correlacionados com um ligeiro aumento da mortalidade. O risco e o aumento não são substanciais, mas o ponto ideal aparente é de cerca de 75 ou 80 nanomoles por litro [nmol/l] e mais do que isso só estará a desperdiçar dinheiro.

Como a vitamina D é uma hormona e não uma vitamina propriamente dita, houve um debate na comunidade científica sobre o seu nível tóxico. A boa notícia é que, para chegarmos ao nível tóxico, teremos de fazer uma sobredosagem suplementar séria em níveis superiores a 10 000 UI por dia durante um período prolongado. Em condições reais, embora continue a ser uma curva em forma de U, é praticamente uma curva em L (Garland et al., 2014).

 Podemos chegar a uma dose óptima sem o risco de sobredosagem, o que é uma boa notícia. Não temos de fazer testes e preocupar-nos com overdose desde que não ultrapasse os níveis de 10.000 UI por dia durante um período de tempo prolongado. Os testes não são recomendados e não são necessários, são caros e não são exactos. Se fizer testes, haverá uma variação nos resultados de 2 a 5 vezes em diferentes laboratórios. Pode-se obter um resultado de 30 ng/ml ou 120 ng/ml. Em todo o sentido prático, os testes são inúteis. Então, quanto é que devemos tomar?

Um consumo não inferior a 1000 UI de vitamina D3 (colecalciferol) por dia para todos os adultos pode trazer pelo menos 50% da população até 75 nmol/l (30ng/ml). Isto significa que 5 em cada 10 pessoas estarão a um nível óptimo dependendo da cor da pele, nível de exposição solar, e ingestão alimentar, e isto para uma população nos EUA. Como essencialmente não há risco de ingestão excessiva de vitamina D, a suplementação para 100 por cento da população para que todos estejam na gama óptima, incluindo indivíduos com zero exposição solar e zero ingestão dietética, a dose será de 2200IU. Para que a maioria da população em qualquer parte do mundo tenha um valor de 80nmol/L ou superior, pode ser necessária uma ingestão oral diária de 2200IU.

Porque o governo não quer que as pessoas tenham uma overdose, mesmo que não haja risco real, o nível superior tolerável de ingestão está actualmente fixado em 2000IU/dia.

A toxicidade real não é vista abaixo dos valores de soro de 250nmol/L, um valor que só seria produzido com uma ingestão oral contínua superior a 10.000IU/dia.

A margem de toxicidade é extensa. Então, quanto é que se deve tomar? Porque é um dos suplementos mais baratos, a resposta é pelo menos 2200IU por dia e mais se for obeso e quanto mais velho for. Se tiver 70 anos, precisará de 3.500IU para atingir o mesmo nível.

Pode haver alguns riscos de toxicidade se tiver uma overdose que a ciência ainda não determinou, especialmente se tiver algum tipo de condição. Também tem o potencial de baixar os níveis de vitamina A. Essa é a razão pela qual não quer ter uma overdose. Não há necessidade de o fazer. Mas mais uma vez a sobredosagem de vitamina D é muito difícil de fazer. Por exemplo, numa situação em que estamos expostos ao sol, o nosso corpo é capaz de criar milhares de unidades da mesma em minutos e é capaz de a armazenar também. Não podemos naturalmente ter uma overdose com a exposição solar. Será apenas armazenado para utilização posterior. Isso significa que o nosso corpo será capaz de mobilizar as suas próprias reservas se a nossa ingestão diária vacilar temporariamente. É uma vitamina solúvel em óleo e essa é a razão pela qual as pessoas obesas precisam de mais, em alguns casos duas vezes mais para atingir os mesmos níveis sanguíneos. É um motivo de grande confusão e recomendações públicas que podem variar entre 600IU a 10.000IU.

Referências:

1. Carlberg C. (2019). Nutrigenómica da Vitamina D. Nutrientes, 11(3), 676. https://doi.org/10.3390/nu11030676
2. Parva, N. R., Tadepalli, S., Singh, P., Qian, A., Joshi, R., Kandala, H., Nookala, V. K., & Cheriyath, P. (2018). Prevalência de deficiência de vitamina D e fatores de risco associados na população dos EUA (2011-2012). Cureus, 10(6), e2741. https://doi.org/10.7759/cureus.2741
3. Holick M. F. (2010). Vitamina D: saúde extra-esquelética. Clínicas de endocrinologia e metabolismo da América do Norte, 39(2), . https://doi.org/10.1016/j.ecl.2010.02.016
4. Glade M. J. (2013). Vitamina D: panaceia para a saúde ou falso profeta? Nutrição (Burbank, Los Angeles County, Califórnia)., 29(1), 37-41. https://doi.org/10.1016/j.nut.2012.05.010
5. Pludowski, P., Holick, M. F., Pilz, S., Wagner, C. L., Hollis, B. W., Grant, W. B., Shoenfeld, Y., Lerchbaum, E., Llewellyn, D. J., Kienreich, K., & Soni, M. (2013). Efeitos da vitamina D na saúde músculo-esquelética, imunidade, autoimunidade, doenças cardiovasculares, cancro, fertilidade, gravidez, demência e mortalidade - uma revisão de evidências recentes. Revisões de autoimunidade, 12(10), 976-989. https://doi.org/10.1016/j.autrev.2013.02.004
6. Chowdhury, R. (2014). Vitamin D and risk of cause specific death: systematic review and meta-analysis of observational cohort and randomised intervention studies. Base de dados de resumos de revisões de efeitos (DARE): Revisões de qualidade avaliada - NCBI Bookshelf. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK200718/
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8. Garland, C. F., Kim, J. J., Mohr, S. B., Gorham, E. D., Grant, W. B., Giovannucci, E. L., Baggerly, L., Hofflich, H., Ramsdell, J. W., Zeng, K., & Heaney, R. P. (2014). Meta-análise da mortalidade por todas as causas de acordo com a 25-hidroxivitamina D sérica. Jornal americano de saúde pública, 104(8), e43-e50. https://doi.org/10.2105/AJPH.2014.302034